Экстренная медицина

Верхняя стенка живота (diaphragma) представляет собой широкую мышечно-сухожильную пластину (рис. 4). Волокна диафрагмальной мышцы, начинаясь по всей окружности нижней апертуры грудной клетки, идут кверху, переходя в сухожильное растяжение и образуя справа и слева куполообразные выпячивания, вдающиеся в грудную полость. Высота стояния куполов диафрагмы варьирует в зависимости от положения тела (вертикальное или горизонтальное), дыхательных движений, формы грудной клетки и соотношения внутригрудного и внутрибрюшного давления. При исследовании в вертикальном положении тела диафрагма проецируется на уровне V ребра спереди и девятого межреберья сзади. Слева купол диафрагмы стоит на одно межреберье ниже. Высота стояния куполов диафрагмы при узкой и длинной грудной клетке больше, чем при короткой и широкой. Максимальные колебания правого купола при дыхании происходят в пределах от V до VII ребра по сосковой линии.

В диафрагме выделяют две части:

• центральную — сухожильную (pars tendineum) и
• периферическую — мышечную (pars muscularis).

Сухожильная часть диафрагмы обычно имеет конфигурацию трилистника с широким передним листком и расходящимися в стороны боковыми (см. рис. 4). Мышечная ткань включает и группы мышц: грудинную, реберную и поясничную. Грудинная группа (pars sternalis) обычно состоит из нескольких коротких мышечных пучков, отходящих от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины и заднего листка влагалища прямых мышц живота. Реберная группа мышц (pars costalis) начинается от внутренней поверхности хрящей VII —XII ребер отдельными мышечными пучками, чередующимися с зубцами поперечной мышцы живота. Это самая широкая мышечная часть диафрагмы. Поясничная часть (pars lumbalis) как справа, так и слева состоит из трех ножек — внутренних, средних и наружных. Внутренняя ножка (crus mediale) начинается крепким плоским сухожилием, нисходящим от передней поверхности тел III и IV поясничных позвонков и lig. longitudinale anterior. Мышечные пучки ее поднимаются вверх и заканчиваются в сухожильной части диафрагмы. Мышечные пучки наружной ножки (crus laterale) также переходят в сухожильный центр, начинаясь от наружной и внутренней сухожильных пояснично-реберных дуг (arcus lumbocostalis lateralis et medialis). Средняя, или промежуточная, ножка (crus intermedium), которая наблюдается непостоянно, располагается между crus laterale и crus mediale. Она берет начало от передней поверхности тел II и III поясничных позвонков. Направляясь кверху и кнаружи, crus intermedium соединяется с волокнами crus laterale.

Рис. 4. Вид диафрагмы со стороны брюшной полости.

1 — нижняя полая вена; 2 — аорта; 3 — мышечная часть диафрагмы; 4,8 — пояснично-реберный треугольник; 5 — грудинно-реберный треугольник; 6 — сухожильная часть диафрагмы; 7 — пищевод.

Между мышечными частями диафрагмы наблюдаются щелевидные промежутки. Так, между грудинной и реберной частями имеется узкая треугольная щель, которая называется грудино-реберным пространством, или треугольником Ларрея (trigonum sternocostale Larrey). Через эту щель проходят внутренние грудные сосуды (vasa thoracica interna). Между реберной и поясничной частями также имеется треугольная щель, носящая имя Богдалека (trigonum lumbo-costale Bochdaleki).

В диафрагме имеются три больших отверстия — для аорты, пищевода и нижней полой вены, а также щели для сосудов и нервов.

Аортальное отверстие (hiatus aorticus) образовано сухожильными краями правой и левой внутренних ножек диафрагмы. Спереди оно ограничено сухожильной дугой (lig. arcuatum), соединяющей края медиальных ножек диафрагмы, сзади — позвоночным столбом. Через аортальное отверстие, кроме аорты, проходит начальный отдел грудного лимфатического протока.

Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus) в большинстве случаев располагается между мышечными пучками правой медиальной ножки диафрагмы на уровне XI грудного позвонка. Кроме пищевода, через hiatus oesophageus проходят блуждающие нервы. Левый п. vagus прилегает к передней стенке .пищевода, а правый, несколько отступя в сторону аорты, — к задней. Диаметр пищеводного отверстия непостоянен и обычно увеличивается с возрастом. Это связано с тем, что мышечные волокна медиальных ножек диафрагмы претерпевают серьезные структурные изменения, искривляются, надвигаются друг на друга, теряют компактность, края пищеводного отверстия становятся податливыми, размеры его увеличиваются, особенно по направлению кзади. Пищевод фиксирован в hiatus oesophageus с помощью так называемой пищеводно-ди-афрагмальной связки, состоящей из соединительнотканных образований, которые переходят с отверстия диафрагмы на пищевод кверху и кардию книзу. Пространство между ними заполнено клетчаткой. С возрастом связка может расслабляться. Это может стать предрасполагающим фактором в образовании грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Отверстие нижней полой вены (foramen v. cavae inferior) находится в сухожильном центре диафрагмы ближе к его внутреннему краю. Оно имеех овальную форму и интимно соединено со стенкой вены. Расстояние между отверстиями нижней полой вены и пищеводным колеблется от 0,5 до 3,5 см.

Между промежуточной и наружной мышечными ножками проходит симпатический ствол (truncus sympaticus), a между промежуточной и внутренней — чревные нервы (п. п. splanchnici), непарная вена (v. azygos) справа и полунепарная (v. hemiazygos) слева. Через эти отверстия в крайне редких случаях могут выходить диафрагмальные грыжи.

Значительная часть нижней поверхности диафрагмы покрыта брюшиной. Она отсутствует между верхним и нижним листками венечной связки печени, вокруг отверстий нижней полой вены и пищевода, на всем протяжении поясничной части диафрагмы.

Кровоснабжение диафрагмы обеспечивается артериями, отходящими от внутренней грудной артерии, грудного и брюшного отделов аорты и несколькими ветвями нижних межреберных артерий. Вены идут параллельно артериям. Отток венозной крови от диафрагмы осуществляется по парным венам, сопровождающим одноименные артерии. Основными артериями диафрагмы являются правая и левая нижние диафрагмальные артерии (a. a. phrenicae inferiores).

Иннервация осуществляется диафрагмальными нервами (п. п. phrenici). Правый диафрагмальный нерв подходит к сухожильной части диафрагмы справа от нижней полой вены, левый располагается более кпереди и кнаружи и входит в диафрагму в ее мышечной части, наиболее часто в реберную порцию, реже на границе реберной и грудной.

Отток лимфы от диафрагмы происходит в систему грудного лимфатического протока.

Задняя стенка живота (рис. 5) имеет четырехугольную форму. Сверху она ограничена XII ребром, снизу — подвздошным гребнем (crista iliaca), изнутри — linea verte-bralis, снаружи — вертикальной линией, являющейся продолжением linea axillaris posterior до подвздошного гребня (см. рис. 1).

Рис. 5. Задняя стенка живота.

а: 1 — m. latissimus dorsi; 2 — т. obliquus abbominis ext., 3 — т. obliquus abdomins int., 4_ trigonum Petit; 6: 1 — m. longissimus thoracis; 2 — trigonum Лесгафта — Crynfeld. 3 — m. obliquus abdominis externus, 4 — m. obliquus abdominis internus.

В области задней стенки живота кожа более толстая, чем на переднебоковой стенке. Подкожная жировая клетчатка посредством fascia superficialis делится на два слоя. Глубокий слой, выстилающий в виде пласта fascia lumbodorsalis, называется пояснично-ягодичной жировой массой (massa adiposa lumboglutealis), он непосредственно переходит в ягодичную область.

Мышечно-апоневротической основой задней стенки живота в наружном отделе являются широкая мышца спины, наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота, апоневроз поперечной мышцы живота, квадратная поясничная мышца (m. quadratus lumborum). Во внутреннем отделе задней стенки живота мышечно-апо-невротический слой представлен апоневрозом широкой мышцы спины (aponeurosis m. latissimi dorsi), выпрямителем спины (m. erector spinae), а более глубоко — большой поясничной мышцей (m. psoas major) и квадратной мышцей поясницы (m. quadratus lumborum).

В наружном отделе задней стенки живота, там, где начинается апоневроз поперечной и первые мышечные пучки косых мышц живота, имеются два «слабых места», практическое значение которых издавна связывают с возможностью возникновения поясничных грыж: треугольник Пети (trigonum lumbale Petit) и промежуток Грюнфельда — Лесгафта (spatium tendineum lumbale Grynfeltt). Границы треугольника Пети следующие: снизу — подвздошный гребень, изнутри— передний край m. latissimi dorsi, снаружи — задний край т. ibliquus abdominis externus. Дном треугольника являются внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Ослабление мышечного дна треугольника Пети связано с тем, что через него проходят поясничные сосуды и нервы. Границами промежутка Грюнфельда — Лесгафта являются: с верхнелатеральной стороны — XII ребро, сверху — нижний край m. serratus posterior inferior, медиально — т. erector spinae, с нижнелатеральной стороны — край m. obliquus abdominis internus. Таким образом, на этом участке слои задней стенки живота представлены лишь апоневрозом m. transversi abdominis, который является дном промежутка Грюнфельда — Лесгафта, и смещаемой тонкой пластинкой m. latissimi dorsi. В пределах промежутка Грюнфельда — Лесгафта апоневроз m. quadratus lumborum прободает XII межреберный сосудисто-нервный пучок (a., v., n. intercostales XII). Мышечные слои изнутри выстланы fascia endoabdominalis.

Кровоснабжение задней стенки живота осуществляется за счет четырех пар поясничных артерий (а.а. lumbales), отходящих в сегментарном порядке от aortae abdominalis. Отток венозной крови происходит по одноименным венам (v. v. lumbales) в систему v. cava inferior.

Иннервация задней стенки осуществляется из дорсальных ветвей поясничных нервов (rami dorsales nervorumlumbalium), а также из ветвей поясничного сплетения (plexus lumbalis). Сюда относятся XII межреберный (подбедренный) нерв (n- subcostalis), подвздошно-подчревный нерв (п. iliohypogastricus), подвздошно-паховый нерв (п. ilioinguinalis). Лимфа от поверхностных слоев задней стенки живота оттекает книзу, в паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici ingunales), и кверху, в подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillares).

Нижняя стенка живота. Границей между полостью живота и полостью малого таза является пограничная линия (linea terminalis), которую проводят через promontorium — pars sacralis lineae terminalis — linea arcuata ossis ilium — pecten ossis pubis — lig. pubicum superior. Вся область, лежащая выше этой линии, относится к большому тазу и входит в состав полости живота. Однако описанные границы являются условными. Верхний отдел полости малого таза, выстланный париетальной брюшиной, который называют cavum pelvis peritoneale (первый этаж полости малого таза), фактически представляет собой нижнюю часть брюшной полости, где располагаются петли тонкой кишки, а в отдельных случаях — сигмовидная кишка, червеобразный отросток, поперечноободочная кишка и большой сальник. К тому же существующая возможность образования запира-тельных, седалищных и промежностных грыж обусловливает необходимость рассматривать стенки и дно малого таза как нижнюю стенку живота.

Вход в малый таз с боков окружают подвздошные ямки (fossae iliacae), каждая из которых выполнена подвздошной мышцей (m. iliacus). Эта мышца, соединяясь с m. psoas major и т. psoas minor, образует m. iliopsoas, проникающую на бедро через lacuna musculorum. M. iliacus покрыта плотной фасцией (fascia iliaca), являющейся частью fascia en-doabdominalis. Продолжаясь книзу, fascia iliaca прочно прикрепляется к linea terminalis, выстилая затем стенки малого таза и его дно, образованное m. levator ani т. coccygeus. Париетальная брюшина также выстилает подвздошные ямки и нисходит в малый таз. Здесь при переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь она образует поперечные складки (plicae vesicales transversae). У мужчин позади мочевого пузыря брюшина переходит на прямую кишку, образуя excavatio rectovesicalis, ограниченную с боков plicae rectovesicales. У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку образуются две впадины: excavatio vesicouterina (переднее дугласово пространство) и excavatio rectouterina (заднее дугласово пространство).

Передняя стенка малого таза и средняя часть задней образованы исключительно костями: задней поверхностью симфиза и передней Поверхностью крестца. Области запира-тельного (foramen obturatorium) и большого седалищного (foramen ischiadicum majus) отверстий на боковой стенке таза выстланы мышцами: m. obturatorius externus и т. piriformis, М. obturatorius internus (внутренняя запйрательная мышца) начинается по всей окружности запирательного отверстия от тазовой кости и от membrana obturatoria. Направляясь кнаружи, мышца проходит через малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus) и прикрепляется к бедру в области fossa trochanterica. Запирательное отверстие ограни чено ветвями седалищной и лонной костей и затянуто плотной фиброзной перепонкой (membrana obturatoria). Вверху, примыкая к sulcus obturatorius ossis pubis, membrana obturatoria образует запирательный канал (canalis obturatorius), через которые проходят nervi и vasa obturatorii (рис. 6). Грушевидная мышца (m. piriformis) начинается на тазовой поверхности крестца от fascia pelyina sacri, проходит через foramen ischiadicum majus и прикрепляется к trochanter major бедренной кости. Посредством этой мышцы большое седалищное отверстие делится на две лакуны: надгруше-видную (lacuna suprapiriformis) и подгрушевидную (lacuna infrapiriformis). Через надгрушевидную щель проходят п. gluteus superior, и a. v. gluteae superiores, через подгрушевидную — а. и v. gluteae inferiores, n. ischiadicus, a. pudenda interna, n. pudendus.

Рис. 6. Боковая стенка таза. 1 — foramen obturatorium; 2 — m. levator ani; 3 — a. obturatoria; 4 — ductus deferens

Дно полости таза образовано мышцей, поднимающей задний проход (m. levator ani), и копчиковой мышцей (т. coccygeus). M. levator ani, являясь диафрагмой таза, делится на три части. Первая из них, подвздошно-коп-чиковая мышца (m. iliococcygeus), начинается от подвздошной кости, фасции запирательной мышцы и задней части сухожильной дуги (arcus tendineum m. levator ani) и прикрепляется к крестцу и копчику. Вторая, лонно-копчиковая мышца (m. pubococcygeus), берет начало от сухожильной дуги и внутренней поверхности нижних ветвей лобковых костей и прикрепляется к копчику и lig. sacrococcygeum anterius. Третья, лонно-прямокишечная мышца (m. pubore-ctalis), начинается у переднего края лонной кости, рядом с лонно-копчиковой.

М. coccygeus дополняет мышечный слой диафрагмы таза. Она начинается от spina ischiadica, прилежащей к ней части тазовой фасции и тазовой поверхности lig. sacrospinosum, веерообразно направляется в медиальную сторону и прикрепляется к боковому краю копчиковой кости и верхушке крестца. В промежутках между мышцами, составляющими m. levator ani, а также между ней и m. coccygeus встречаются небольшие щели, через которые, хотя и очень редко, проходят промежностные грыжи живота.

Тоскин К.Д. Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.