Экстренная медицина

Продолжительность инкубационного периода принято исчислять с момента получения раны, хотя это не всегда совпадает со временем внедрения возбудителя. При первой встрече с больным следует как можно точнее установить продолжительность инкубации, так как эти сроки в большинстве случаев определяют тяжесть заболевания и его прогноз.

Наибольшая летальность наблюдается при столбняке с дли­тельностью инкубационного периода до 9 дней. В определении прогно­за при начинающемся заболевании важно учитывать начальный пе­риод— время, прошедшее от появления первых симптомов до развития генерализованных судорог. Его продолжительность менее 48 ч сигна­лизирует о тяжелом последующем течении столбняка. Таким образом, инкубационный период в пределах 9 сут и менее и начальный период 2 сут и менее с большой достоверностью можно считать прогностиче­ским признаком очень тяжелого столбняка (IV степень).

В начальном периоде поставить диагноз непросто. Тем не менее, при внимательном отношении к жалобам заболевающих первые симптомы могут быть замечены рано: тянущие боли и фибриллярные судорожные подергивания мышц в области ранения, затрудненное, болезненное гло­тание, общее повышение рефлекторной возбудимости. Для генерализованного столбняка патогномонична триада симптомов, т. е. одновремен­ное развитие тризма, дисфагии и ригидности затылочных мышц. Она проявляется во всех случаях и служит главной основой для ранней диагностики. Однажды возникнув, симптомы столбняка непрерывно на­растают; «светлые промежутки» при этом отсутствуют. Мышцы дистальных сегментов конечностей в судорожный процесс не вовлекаются. Участие в клонических или тонических судорогах кистей рук («рука акушера», «обезьянья кисть» и др.), а также выключение сознания с достоверностью свидетельствуют об отсутствии тетануса и нестолбняч­ной природе судорог. На высоте заболевания судорожные сокращения, постепенно захватывая все мышечные группы туловища, распространя­ются на мимическую мускулатуру. Углы рта оттягиваются, появляются морщины и складки, придающие лицу искаженное выражение, напоми­нающее страдальческую улыбку. Усиливается мышечная ригидность, болезненные судорожные при­ступы становятся все более частыми, сильными, продолжительными и возникают уже не только в ответ на малейшие внешние раздражители, но и спонтанно. Тело постоянно изогнуто назад (опистотонус), образует в тяжелых случаях своеобразную арку. Иногда в судороги преимущест­венно вовлекается латеральная группа мышц. Тогда туловище изгибается в сторону, обычно в ту, где располагается ранение  (плейроетотонус).

На высоте сильных судорог могут происходить разрывы мышечных волокон, а в местах прикрепления сухожилий отрываться участки кост­ного вещества. Нередки компрессионные переломы позвоночника. Клонические судороги могут быть очень частыми, непрерывными, изнуря­ющими больного. Они вызывают глубокие дыхательные расстройства и сердечно-сосудистую декомпенсацию. На высоте судорожного сокра­щения дыхательных мышц и ларингоспазма возникает самое грозное осложнение столбняка — смертельная остановка дыхания (асфиктический криз).

Сознание полностью сохранено, помрачается в заключительной ста­дии агонии. Приступы сопровождаются нарушением дыхания, цианозом, резким повышением артериального и венозного давления; вены, особен­но на шее, набухают, исчезает пульс, челюсти плотно смыкаются, язык прикусывается. Характерна гиперпирексия вследствие центрального действия токсина и огромной мышечной работы. Температура часто по­вышается до 40—41°. Однако встречаются формы болезни, в том числе и тяжелые, когда температура тела остается нормальной или субфебрильной. Сердечно-сосудистая система поставлена в очень тяжелые условия вследствие большой мышечной нагрузки, прямого действия токсина на миокард, резкого повышения обмена веществ, гиперпирексии. При физикальном и электрокардиографическом исследованиях на­блюдается глубокое поражение миокарда (резкая ишемия). Характерно профузное потоотделение.

Большое внимание уделяют состоянию легких (ежедневный рент­генологический контроль). Резкое ограничение дыхательных экскурсий вследствие постоянного гипертояуса, аспирация слизи, общее ослабление сопротивляемости почти неизбежно приводят к застойной или аспирационной пневмонии.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Еще статьи о столбняке:

- Столбняк: возбудитель, эпидемиология и патогенез заболевания

-  Столбняк: причины возникновения, классификация и симптоматика

-  Лечение и профилактика столбняка