Экстренная медицина

Хирургу, ведущему амбулаторный прием, часто приходится сталки­ваться с различными формами хирургической инфекции. Гнойные заболева­ния могут протекать по-разному. Иногда ограниченный местный процесс сопровождается умеренно выраженными признаками воспалительной реак­ции при нормальном общем состоянии, в более тяжелых случаях локально­му поражению сопутствует яркая общая септическая реакция (недомогание, озноб, повышение температуры тела, изменения со стороны крови и др.). Тактические и лечебные вопросы хирург решает в зависимости от особен­ностей каждого конкретного случая, учитывая возраст больного, характер заболевания, состояние организма ребенка, бытовые условия и т. п. Часто больных с успехом можно лечить амбулаторно, в других случаях возникает необходимость в госпитализации. Однако и после стационарного лечения большая группа больных проходит амбулаторное долечивание, поэтому поликлинический хирург должен хорошо ориентироваться во всех вопро­сах, связанных с гнойной инфекцией.

Течение и исход гнойно-воспалительного процесса зависят от суммы многих факторов: преморбидный фон, сопротивляемость организма, виру­лентность инфекции, своевременность и правильность лечения и пр. У де­тей немаловажное значение имеют возрастные особенности. Так, неко­торые заболевания (например, тромбофлебит, гидраденит, бурсит, карбун­кул, панариций) в детском возрасте, особенно в раннем, совсем не встречаются или наблюдаются значительно реже, чем у взрослых. Вместе с тем даже ограниченный местный процесс, который у взрослого обычно проходит бесследно, в растущем организме приводит к стойкому наруше­нию функции пораженного органа (деформации конечностей после эпифизарного остеомиелита, нарушение функции грудной железы после мастита и др.). Чем младше ребенок, тем большую опасность для него предста­вляет гнойный процесс. У грудных, особенно у новорожденных детей, при самых легких формах местной гнойной инфекции иногда развивается тяже­лое токсико-септическое состояние. Указанные особенности всегда надо учитывать, когда решается вопрос о характере и объеме лечебной помощи.

В последние десятилетия в связи с широким применением антибиоти­ков произошел известный сдвиг среди возбудителей гнойной инфекции от стрептококка к стафилококку, появились антибиотикоустойчивые формы микробов, что привело к изменению клинического течения ряда заболева­ний. Например, на поликлиническом приеме все чаще встречаются подостро и длительно протекающие лимфадениты, фурункулы, хронические абсцессы, вяло заживающие раны и др. Все это с особой остротой ставит вопрос о рациональной терапии. Лечение отдельных нозологических фарм гнойной инфекции приводится в соответствующих разделах. Ниже остано­вимся на некоторых общих принципиальных моментах, которые подлежат учету в деятельности хирурга поликлиники.

Лечение гнойной хирургической инфекции комплексное и включает три основных компонента:

Воздействие на макроорганизм. Одной из главных задач при лечении гнойного инфекционного процесса являются поддержание и стимуляция иммунобиологических свойств организма. С этой целью применяют сред­ства, улучшающие антителообразование и клеточный иммунитет. Надо от­метить, что в полном объеме такое лечение проводят в стационаре при та­ких тяжело протекающих и опасных для жизни ребенка острогнойных процессах, как перитонит, остеомиелит, нагноительные заболевания легких и плевры, флегмона новорожденных и др. Тем не менее, в условиях поли­клиники при некоторых затяжных и хронических формах гнойной инфекции (главным образом — при фурункулах и фурункулезе, лимфадените, вяло за­живающих ранах, хроническом остеомиелите и др.) вполне показанными могут быть отдельные лечебные мероприятия по воздействию на макроор­ганизм. К ним прежде всего относится пассивная и активная иммунизация. Пассивную иммунизацию осуществляют введением специфического гипер­иммунного гамма-глобулина по 3 мл 2—3 раза с интервалом в 1—2 дня. Для активной иммунизации применяют анатоксины и аутовакцины. В по­следние годы при гнойных заболеваниях все шире используют стафилококковый анатоксин. Обычно назначают 10 инъекций препарата с промежутка­ми в 2 — 3 дня в возрастающих дозах: 0,05; 0,07; 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 1,0; 1,5; 1,7; 2 мл. Если отмечается реакция на введение анатоксина, дозу не увели­чивают. К активной иммунизации прибегают лишь у детей старше 6 мес.

Для стимуляции ретикулоэндотелиальной системы и улучшения фаго­цитарных реакций целесообразно использовать пентоксил в дозе от 8 до 15 мг на 1 год жизни ребенка. Этот препарат назначают повторно, не реже 1 раза в 5 —7 дней в течение 25 — 30 дней.

У больных с гнойной инфекцией ввиду значительного напряжения об­мена организму требуется повышенное количество витаминов, особенно группы В (В1 — до 30 мг, В2 — до 5 мг, Вб — до 8 мг) и С — до 300 мг в сутки.

Важной задачей воздействия на макроорганизм является его десенсиби­лизация, что достигается назначением антигистаминных препаратов в воз­растных дозировках.

Воздействие на микроорганизм (антибактериальная терапия) заключает­ся в использовании антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Стра­тегия и тактика антибиотикотерапии в последнее время подвергается суще­ственному пересмотру. Тем не менее существует ряд принципов, которых следует придерживаться неукоснительно:

1. Шаблонное, «профилактическое» назначение антибиотиков не дол­жно иметь места.

2. Необходим постоянный контроль за антибиотикограммой, не реже 1 раза в 5 —7 дней. До получения антибиотикограммы применяют препа­раты, действующие как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору.

3. Антибиотики применяют в рациональном сочетании, и к назна­чаемым препаратам флора не должна быть резистентной. При использова­нии бактериостатического антибиотика обязательно назначают еще один — бактериолитический. Наиболее рациональны сочетания: гентамицин с цепорином или карбенициллином; оксациллин с ампициллином; пеницил­лин с гентамицином и оксациллином. При затянувшихся процессах парал­лельно применяют сульфаниламиды в возрастных дозах. Весьма эффек­тивны сочетания антибиотиков с диоксидином.

4. Во время лечения постоянно поддерживают оптимальную концен­трацию антибиотиков в крови и местном очаге, в связи с чем интервалы между введениями антибиотиков не должны быть слишком большими (не более 4 —6 ч).

5. Антибиотикотерапию проводят не менее 5 — 7 дней в полной воз­растной дозировке.

При лечении антибиотиками могут наблюдаться различные побочные явления — дерматит, уртикарная сыпь и т. п. Эти явления аллергизации ор­ганизма могут быть связаны как с самим препаратом, так и с продуктами распада микроорганизмов. В связи с этим перед назначением антибакте­риального лечения тщательно собирают анамнез (наличие аллергических реакций в прошлом, тем более на введение антибиотиков). При указаниях на такие явления ограничиваются применением сульфаниламидов.

Воздействие на местный процесс преследует две главные цели:

С начала лечения как можно лучше санируют гнойный очаг, прибегая к его достаточно широкому вскрытию (разрезу). Перед тем как выполнить хирургическую манипуляцию, хирург должен объективно оценить ситуа­цию, принимая во внимание локализацию очага, возраст ребенка, возможности обезболивания, опасность повреждения важных анатомических обра­зований и т. п. и обеспечить безопасность вмешательства. При малейших сомнениях в этом больной должен быть госпитализирован. Если же мани­пуляция выполнена в поликлинике, необходимо обеспечить свободный от­ток гноя из очага. Для этой цели пользуются дренированием раны поло­сками из марли или перчаточной резины. У детей не следует применять грубые марлевые тампоны, которые увеличивают объем некротических из­менений тканей. В первые дни до прекращения выделения гноя применяют повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида.

Для создания покоя ране, отграничения воспалительного процесса и зоны некроза прежде всего необходимо обеспечить покой пораженной ча­сти тела (иммобилизация). В зависимости от фазы развития процесса при­меняют различные дополнительные лечебные мероприятия. С целью уменьшения фибрина вокруг очага поражения местно применяют антикоа­гулянты. Широкое применение находит постоянное промывание гнойного очага растворами антисептиков и антибиотиков, что позволяет не только воздействовать на флору в очаге, но и удалить продукты гнойного воспале­ния. Особо следует остановиться на тепловых и физиотерапевтических процедурах.

Тепловые процедуры (согревающие компрессы, местные теплые ванны, парафиновые и грязевые аппликации) применяют в инфильтративной фазе воспаления, когда еще не образовался гной. Усиливая ак­тивную гиперемию, тепловые процедуры способствуют рассасыванию ин­фильтрата, улучшают трофику тканей, снимают сосудистый спазм и снижают содержание кислых продуктов в очаге воспаления. В связи с этим значительно уменьшаются болевые ощущения.

В зависимости от степени выраженности процесса тепловые процедуры могут привести или к рассасыванию инфильтрата, или к более быстрому наступлению гнойного расплавления тканей.

Физиотерапевтические процедуры (кварцевое облучение, УВЧ, электрофорез) входят в комплекс воздействия на местный процесс. Кварцевое облучение обладает бактерицидным свойством, поэтому приме­няется при поверхностных воспалительных процессах (рожистое воспале­ние, некоторые гнойничковые заболевания кожи). Оно оказывает раздра­жающее действие и способствует наступлению поверхностно-активной гиперемии. Поэтому кварцевание полезно применять также с целью ускоре­ния эпителизации, стимулирования грануляций. УВЧ-терапию применяют при глубокорасположенных очагах, в частности при лимфаденитах. Электрофорез обеспечивает местное насыщение области очага антибиотиками, антикоагулянтами и другими лекарственными препаратами.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Анаэробная инфекция

-  Хирургическая инфекция

- Микробное загрязнение огнестрельной раны