Экстренная медицина

Остеомиелит — воспаление костного мозга с вовлечением в процесс ко­сти и надкостницы. Относится к частым заболеваниям растущего организ­ма. Основной контингент больных остеомиелитом составляют дети от 3 до 14 лет с пиком заболеваемости в 9—10 лет. Различают острый и хронический гематогенный остеомиелит.

Среди костей скелета наиболее часто острым остеомиелитом пора­жаются длинные трубчатые, а именно те их отделы, из которых особенно энергично идет рост конечностей в длину (например, нижний конец бедрен­ной кости, верхний конец большеберцовой и плечевой). Возбудителем заболевания может быть любой гноеродный микроб, но чаще стафилококк. Входные ворота инфекции разнообразны: кожа, слизистая оболочка рта и миндалины, пупочная ранка у новорожденных и др.

При наличии первичного гнойного очага или «дремлющей инфекции» в организме про­исходит фиксация микробов в костном мозге и бурное их размножение. Это создает пред­посылку для возникновения местного воспалительного очага или тканевых некрозов. Но для реализации этой предпосылки необходимым условием является состояние сенсибилизации, вследствие которой развивается гиперергическая реакция, составляющая основу развития остеомиелитического процесса. Бактериемии и фиксации стафилококков, а также возникнове­нию гиперергической реакции способствует действие предшествующих факторов, нарушаю­щих микроциркуляцию и трофику тканей: травма, охлаждение, различные инфекционные заболевания и др.

Патоморфологические изменения в начальной стадии остеомиелита характеризуются ги­перемией, отеком, замедлением кровотока в костном мозге. Последний становится полно­кровным, инфильтрируется большим количеством лейкоцитов. Затем образуются тромбы в со­судах, развиваются тромбартерииты и флебиты. По мере метаболизма микробов образуется серозно-кровянистый экссудат с обильным количеством лейкоцитов и клеток костного мозга. Серозный экссудат переходит в гнойный, и элементы костного мозга, расплавляясь внутри гаверсовых каналов и вокруг кровеносных сосудов, сдавливают их. Это приводит к наруше­нию питания и разрушению вещества кости, образуются множественные очаги некроза раз­личной величины и формы, которые постепенно сливаются, образуя полости. По мере ско­пления гноя надкостница на значительном протяжении отслаивается, затем перфорируется, и гной прорывается в межмышечное пространство.

Клиническое течение острого остеомиелита зависит от ряда причин: ви­рулентности микроба, реактивности организма, возраста ребенка, степени местного поражения и др. Различают три формы заболевания: токсиче­скую, септикопиемическую и местную. Первая характеризуется бурным на­чалом, когда в картине болезни преобладают явления сепсиса, и больной иногда погибает раньше, чем успевают развиться локальные симптомы. Вторая форма наблюдается чаще других. При ней четко выражены местные симптомы и общие явления. Иногда при этом поражается несколько ко­стей, а также наблюдаются метастазы в другие участки тела (например, в плевру). Третья форма отличается более легким течением с преимуще­ственно выраженными местными явлениями и ограниченным поражением кости.

Начало заболевания у абсолютного большинства больных острое, вне­запное, без продромального периода, и, как правило, характеризуется об­щими симптомами поражения организма: слабостью, вялостью, повыше­нием температуры тела. При токсических и септикопиемических формах наблюдается бледность кожных покровов с желтушным оттенком, лицо страдальческое, глаза запавшие, губы сухие, язык обложен, заострены черты лица, лихорадочный румянец на щеках; часто наблюдается бред, со­знание затемнено, иногда возникают судороги и менингеальные симптомы. Нередко присоединяется поражение сердечно-сосудистой и дыхательной си­стемы : тахикардия, расширение границ сердца, систолический шум на вер­хушке, одышка, поверхностное дыхание.

Основным местным симптомом остеомиелита является спонтанная боль различной интенсивности. Ребенок тщательно оберегает пораженную конечность от всякого движения или прикосновения к ней, так как оно резко усиливает боль. Характерными являются диффузный отек конечности, усиленный ри­сунок подкожных вен и повышение местной температуры. В более поздних стадиях развития процесса отек нарастает, появляются гиперемия кожи и флюктуация.

При эпифизарном остеомиелите процесс распространяется на сустав и, разрушая суставную сумку, переходит на окружающие ткани, образуя периартикулярную флегмону.

Гиперемия в области пораженного сустава длительно отсутствует и появляется только в тех случаях, когда гной прорывается в мягкие ткани, достигая более поверхностных слоев сустава.

Отсутствие явных признаков флегмоны при остром гематогенном остеомиелите в первые несколько суток от начала заболевания характерно для тяжелых форм. При токсической форме флегмона еще не успевает раз­виться, весь процесс разыгрывается интраоссально, преобладают болевой синдром и сгибательная контрактура конечности. При септикопиемической форме в первые несколько суток наблюдается та же картина, а отчетливые местные признаки в основном выявляются после 4 —5-го дня. При местной форме локальная симптоматика обнаруживается с первых дней болезни на фоне общей интоксикации организма.

Отсутствие явных признаков флегмоны в более поздние сроки встре­чается при поражениях костей, скрытых под фасциями и массивными слоями мышц (проксимальные метафизы бедренной и плечевой костей, кости таза и позвонки).

Основой топической диагностики при остром гематогенном остеомие­лите являются нежная пальпация и перкуссия, которые при локализации процесса на голени, плече и бедре достаточно четко определяют место оча­га по точке наибольшей болезненности. Достоверные сведения можно по­лучить при нагрузке по оси конечности: поколачивание по направлению к оси всегда усиливает боль, если процесс локализуется в костномозговом канале.

Диагноз острого гематогенного остеомиелита базируется на изучении анамнеза, субъективных жалоб и объективном исследовании больного. Од­нако в наиболее тяжелых случаях сбор анамнеза порой бывает невоз­можным, врач поликлиники вынужден ограничиваться только поверх­ностным обследованием.

Дифференциальный диагноз чаще всего приходится проводить с ревма­тизмом (суставная форма), флегмоной, костным туберкулезом, травмой.

Для ревматизма характерны летучие боли в суставах, типичные на­рушения со стороны сердца, подтверждающиеся данными электрокардио­графического исследования. При внимательном осмотре и пальпации обла­сти поражения удается отметить при ревматизме, в отличие от остеомие­лита, преимущественную локализацию болей и припухлость не над костью, а над суставом.

Флегмона также может симулировать картину остеомиелита. Одна­ко при флегмоне гиперемия и поверхностная флюктуация появляются го­раздо раньше, чем при остеомиелите. Если флегмона локализуется в обла­сти сустава, может возникнуть контрактура. Но она будет менее стойкой, чем при остеомиелите, и может быть расправлена путем осторожных пас­сивных движений.

Дифференциальный диагноз с костным туберкулезом в ти­пичных случаях не сложен. Туберкулезное поражение костей в настоящее время встречается довольно редко и характеризуется постепенным нача­лом. Ребенок, несмотря на боли в конечности, продолжает ею пользовать­ся.

При дифференцировании острого остеомиелита и травмы большую роль играют тщательно собранный анамнез, отсутствие септических проявлений и данные рентгенологического исследования. Затруднения подчас вызывают поднадкостничные переломы, однако на повторной рентгено­грамме через 6 — 7 дней в случаях травмы начинает определяться нежная костная мозоль на ограниченном участке.

Дети с подозрением на острый гематогенный остеомиелит немедленно госпитализируются в хирургический стационар. Врач поликлиники должен позаботиться об иммобилизации пораженной конечности при транспорти­ровке больного.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Остеомиелит

- Острый гематогенный остеомиелит

-  Острый остеомиелит