Экстренная медицина

Панариций - это сборное понятие объединяет различные формы острого гнойного воспаления пальцев. Чаще наблюдается воспаление концевой фаланги. Раз­личают кожный, подногтевой, подкожный, сухожильный, костный панари­ций.

 Кожный панариций: симптомы и лечение

Кожный панариций - одна из наиболее легких форм гнойного воспаления пальцев, при которой процесс локализуется в толще кожи под эпидермисом. Симптомы кожного панариция. Экссудат, скопившийся на небольшом участке, отслаивает  эпидермис и  просвечивает  сквозь  поверхностные  слои  кожи в виде небольшого гнойника. В редких случаях можно наблюдать явления ,  лимфангита.   Боли   умеренные.   Функция   пальца   обычно   не   нарушена. Лечение кожного панариция заключается в  удалении  отслоившегося эпидермиса ножницами без анестезии, так как процедура безболезненна. На ранку накладывают повязку с мазью Вишневского. Первую перевязку на­значают через 24 ч, последующие производят 1 раз в 3—4 дня. Заживление наступает быстро.

 Подногтевой панариций: признаки и лечение

Подногтевой панариций обычно развивается в результате колотых ран и попадания заноз под ноготь.

Симптомы подногтевого панариция: Через 2 — 3 дня после травмы появляются крас­нота на этом участке и дергающие боли в кончике пальца. Вскоре стано­вится заметным скопление гноя под ногтем. Боли в этот момент дости­гают значительной силы. Даже небольшое давление на ноготь вызывает резкую боль. В некоторых случаях может страдать общее состояние ребен­ка, температура повышается до 37,5 —38 °С.

Лечение подногтевого панариция хирургическое. Во-первых, необходи­мо извлечь неудаленную занозу. В тех случаях, когда свободный конец ино­родного тела отсутствует, под местной анестезией по Лукашевичу произво­дят клиновидное иссечение края ногтя. После удаления занозы воспали­тельный процесс быстро заканчивается.

В очень редких случаях, когда заноза проникла далеко и конец ее остался под ногтем, клиновидное иссечение нецелесообразно. Для оттока гноя кончиком скальпеля делают отверстие в ногте над инородным телом, удаляют его и накладывают гипертоническую повязку. К операции удале­ния ногтя прибегают тогда, когда он весь приподнят скопившимся гноем.

Подкожный панариций: симптомы и лечение

Подкожный панариций — самая частая форма острогнойного воспале­ния пальцев, при которой процесс локализуется в мякоти концевой фалан­ги. Подкожный панариций чаще наблюдается у подростков.

Симптомы подкожного панариция: Заболевание начинается остро. Больной ощущает пульсирующую боль в кончике пальца, интенсивность которой меняется с развитием процесса. В самом начале боль терпимая, но затем становится все сильнее, достигая максимальной выраженности к концу 3 — 4-х суток. В это время обычно имеются указания на бессонную ночь из-за резких бо­лей. При осмотре обнаруживают отек пальца, более всего выраженный в области концевой фаланги, гиперемию кожи и болезненность при ощупы­вании. Палец прямой; движения в суставах сохранены, но умеренно болез­ненны. Ощупывание основания пальца вызывает значительно меньшую бо­лезненность. Нередко подкожному панарицию сопутствует общее недомо­гание и повышение температуры тела до 38 — 39 °С. Очаг гноя появляется сравнительно поздно. Вначале в глубине мягких тканей развивается некроз, а затем нагноение.

В запущенных случаях возможен ряд осложнений. Кожа ладонной по­верхности плотна, в силу чего гной легче проникает вглубь, нежели проры­вается наружу. Поэтому процесс может распространиться на кость, сустав, сухожильное влагалище.

Диагноз подкожного панариция затруднений не встречает. Для выбора метода лечения весьма важно определить, имеется ли очаг скопления гноя, подлежащий вскрытию. Феномен зыбления (флюктуация) выявить трудно, поэтому приходится ориентироваться на другие признаки, из которых на­иболее ценным является локализованная резкая боль. Осторожное исследо­вание пуговчатым зондом позволяет выявить зону наибольшей болезненно­сти. При длительном течении процесса производят рентгеновский снимок пальца для выявления костных изменений.

Лечение подкожного панариция может быть консервативным и опера­тивным. Консервативное лечение применяют в самом начале заболевания, когда боли не столь интенсивны и не определяется зона наибольшей болез­ненности. Внутрь назначают антибиотики. Из местных средств основными являются УВЧ-терапия и применение тепла в виде горячих ванночек по 35 — 40 мин несколько раз в сутки.

Оперативное пособие показано в тех случаях, когда консервативное ле­чение в течение 1—2 сут не дает успеха, усиливаются боли. Считаем важным подчеркнуть необходимость раннего и достаточно глубокого раз­реза до кости. Это ведет к излечению, если гнойника не было. При позднем обращении, если выявляется зона интенсивной локальной болезненности, в особенности если больной провел бессонную ночь, также немедленно оказывают оперативную помощь.

Техника операции вскрытия панариция. Под местной анестезией по Лукашевичу на ладонно-боковой поверхности фаланги де­лают небольшой (длиной 1,5 — 2 см) разрез. У детей, учитывая малые раз­меры пальцев, разрезы должны быть щадящими; при этом к широкому ис­сечению некротических тканей прибегать не следует. После опорожнения гнойника рану дренируют тонкой резиновой полоской, смоченной мазью Вишневского. У детей старшего возраста при обширном поражении фалан­ги прибегают к двум разрезам со сквозным дренированием их.

Дренирование раны осуществляют в течение 3 — 4 дней. В этот отрезок времени применяют повязки с гипертоническим раствором и меняют их ежедневно. Палец фиксируют в шине. После удаления дренажа наклады­вают мазевую повязку, которую меняют на следующий день. Далее пере­вязки становятся более редкими: через день, а потом 1 раз в 4 —5 дней— до заживления. После стихания острых воспалительных явлений назначают физиотерапевтические процедуры (тепловые ванны, УВЧ), а также лечеб­ную гимнастику.

Костный панариций: признаки и лечение

Костный панариций или остеомиелит, обычно ногтевой фаланги, возни­кает как осложнение подкожного, вследствие травм, уколов, ссадин, раны и пр.

Клиническая картина. В ранней стадии признаки костного панариция не отличаются от подкожного, но симптомы выражены более остро. Харак­терным клиническим признаком костного панариция является колбообразное утолщение концевой фаланги без зоны локальной болезненности. Диаг­ноз решает рентгеновский снимок, на котором выявляют изменение струк­туры кости. В тех случаях, когда костный панариций остается нераспоз­нанным и его лечат как подкожный, после разреза рана длительное время не заживает, образуется свищ с избыточными грануляциями, скудным се­розным или гнойным отделяемым.

Лечение костного панариция у детей базируется на сберегательном принципе, в стационаре. В ранней стадии показана антибактериальная тера­пия. Хирургическое вмешательство ограничивается вскрытием мягких тка­ней до кости. Следует избегать ошибки — поверхностного вскрытия при на­личии гноя под кожей.

Течение процесса в кости контролируют рентгеновскими снимками, ко­торые производят через 7 — 10 дней. Обязательна фиксация пальца в шине или гипсовой лонгете. Мелкие секвестры, как правило, рассасываются, и удаления их оперативным путем не требуется. Процесс регенерации кости занимает обычно 1 — 1 1/2 мес. До полного восстановления кости осущест­вляют иммобилизацию, назначают препараты кальция, витамины.

 Сухожильный панариций: симптомы и лечение

Сухожильный панариций (синовит, тендовагинит). Гнойное воспаление сухожильных влагалищ пальцев у детей наблюдается реже прочих форм острого гнойного поражения пальцев и кисти. Процесс развивается как ос­ложнение подкожного панариция в результате запоздалого или плохого лечения.

Сухожильные влагалища пальцев по анатомическому строению не одинаковы (рис. 66). Влагалища II, III и IV пальцев изолированы: они простираются от концевой фаланги до уровня дистальной ладонной складки и заканчиваются слепыми мешками.

Рис. 66. Схема сухожильных влагалищ кисти.

Воспалительный процесс в них (гнойный синовит) носит ограниченный характер. Сухо­жильные влагалища I и V пальцев, начинаясь также от концевой фаланги, не заканчиваются слепо, а сообщаются с вышележащими синовиальными сумками ладони — лучевой и локте­вой, которые проходят через карпальный канал и оканчиваются в нижней трети предплечья в пространстве Пирогова — Парона. При возникновении тендовагинита I и V пальцев про­цесс распространяется на указанные анатомические образования.

Клиническая картина гнойного синовита характеризуется болезнен­ностью, равномерным отеком и гиперемией пальца, который находится в полусогнутом положении. Активные движения в пальце отсутствуют, а пассивные вызывают резкую боль, особенно разгибание. При ощупыва­нии болезненность равномерная на уровне всех фаланг, ярко выражена по ходу сухожилия. Отмечаются недомогание, головная боль, повышение тем­пературы тела.

Течение гнойного тендовагинита может иметь ряд осложнений: сустав­ной и костный панариций, нагноение срединного ладонного пространства, лучевой и локтевой тенобурсит, омертвение сухожилия и др. В этом отно­шении наиболее опасны тендовагиниты I и V пальцев, при которых наблю­дается еще одно тяжелое осложнение — «У»-образная флегмона, т. е. пере­крестное одновременное поражение синовиальных сумок I и V пальцев.

Лечение сухожильного панариция в основном хирургическое, но в начальном периоде заболевания не следует отказываться от консерва­тивных мер. Проводят антибактериальную терапию. Местно применяют полуспиртовые компрессы. Абортивное действие оказывает прокол сухо­жильного влагалища с отсасыванием экссудата и введением раствора антибиотиков. Пункцию производят на основной фаланге по лучевому краю. Количество растворителя не должно быть большим: обычно 50000 — 75000 ЕД пенициллина разводят в 0,25 мл 0,25% раствора новокаина.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения (нарастание бо­лей, отека) или при позднем обращении больного ставят показания к раз­резам. Необходимо сразу оговориться, что при всех видах сухожильного панариция, тем более если имеется необходимость хирургического вмеша­тельства, ребенка помещают в стационар. Ограничение возможности ане­стезии в амбулаторных условиях, нежность детских тканей, риск повредить сухожилия, сосуды и нервы — все это выводит вмешательство при сухо­жильном панариции из ряда амбулаторных. Если же в силу особых местных условий возникает необходимость разрезов, то в первую очередь они должны быть щадящими и выполняться с учетом анатомических осо­бенностей сухожильных влагалищ. Анестезия местная или рауш-наркоз. На руку накладывают жгут.

Техника вскрытия сухожильного панариция. Для вскрытия сухожильных влагалищ II, III и IV пальцев делают два парал­лельных разреза длиной 1 — 1,5 см по переднебоковой поверхности основ­ной фаланги. Раны дренируют резиновыми полосками, причем через одну рану дренаж продвигают вверх, а через другую — вниз. При тендовагините I и V пальцев производят также разрезы, но так как процесс обычно сопро­вождается лучевым или локтевым тенобурситом, то соответственно делают дополнительные разрезы (рис. 67). Дренажи и повязки с гипертоническим раствором меняют ежедневно. Руку фиксируют в гипсовой лонгете или ши­не. После удаления дренажей (по прекращении выделения гноя) наклады­вают масляно-бальзамические повязки, которые сменяют редко — 1 раз в 2 — 3 дня. Параллельно назначают тепловые ванны с калия пермангана-том, УВЧ, раннюю лечебную гимнастику. До нормализации температуры внутримышечно применяют антибиотики.

Рис. 67. Схема разрезов на кисти при гнойных процессах. Стрелкой  показаны   места  наиболее  поверхностного   расположения   сосудов   и   нервов.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Паронихия: симптомы и лечение

- Панариций. Виды панариция

- Гнойное воспаление пальцев и кисти у детей