Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Парапроктит: причины возникновения, симптомы и формы заболевания. Лечение парапроктита
Клиническая хирургия - Хирургическая инфекция

Парапроктит — острое или хроническое воспаление околопрямо­кишечной клетчатки. По частоте занимает около 30% всех заболе­ваний прямой кишки, поражая примерно 0,5% населения. Мужчины страдают парапроктитом в 2 раза чаще женщин, причем основной контингент больных находится в возрасте от 30 до 50 лет.

Этиология и патогенез парапроктита

Парапроктит возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (кишечная палочка, стафилококк, грамотрицательные и грамполо-жительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего выяв­ляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания — газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специфические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной парапроктита (специфического).

Пути попадания микроорганизмов, дающих начало парапроктиту, разнообразны. Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные крипты. В резуль­тате воспалительного процесса в анальной железе ее проток пере­крывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное прост­ранство. Переход процесса с воспаленной железы на параректаль­ную клетчатку возможен также лимфогенным путем.

В развитии парапроктита определенную роль могут играть трав­мы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содер­жащимися в кале, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспали­тельный процесс переходит на параректальную клетчатку с пред­стательной железы, уретры, женских половых органов.

Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития (травматического) парапроктита.

Распространение гноя по параректальным клеточным простран­ствам может идти в разных направлениях, что приводит к формиро­ванию различных форм парапроктита (рис. 136). При этом гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища.

Рис. 136. Виды парапроктита (схема). 1 — подкожный; 2 — подслизистый; 3 — ишиоректальный; 4 — пельвиоректальный.

Классификация парапроктита

I. Острый парапроктит

1. По этиологическому принципу (обычный, анаэробный, специфический, трав­матический).
2. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков (подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный).

II. Хронический парапроктит (свиши прямой кишки)

1. По анатомическому признаку (полные, неполные, наружные, внутренние).
2. По расположению внутреннего отверстия свища (передний, задний, боковой).
3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера (интрасфинктерный, транссфинктерный, экстрасфинктерный).
4. По степени сложности (простые, сложные).

Симптомы и формы парапроктита

Острый парапроктит — острое гнойное воспаление параректальной клетчатки. Характеризуется быстрым развитием процесса. Кли­нически проявляется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобами, чувством недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Обшир­ная флегмона параректальной клетчатки ведет к выраженной инто­ксикации. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, стано­вятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не произ­водят вскрытие гнойника, он прорывается в смежные клетчаточные пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности.

Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплав­ления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Об­разуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ).

При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) происхо­дит формирование наружного свища. Боли стихают, снижается тем­пература тела, улучшается общее состояние больного.

Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит к полному выздоровлению больного. Чаще образу­ется свищ прямой кишки (хронический парапроктит). Причиной перехода острого парапроктита в хронический является наличие внутреннего отверстия, ведущего из прямой кишки в полость гной­ника. При формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное — на коже промежности. В свищ из прямой кишки попадают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс.

Рицидивирующий парапроктит проявляется наличием ремиссий, когда наступает казалось бы полное выздоровление больного (исчезают боли, нормализуется температура тела, рана заживает), сменяющихся новыми обострениями.

Подкожный парапроктит — наиболее часто встречающаяся форма заболевания (до 50% всех больных парапроктитом). Харак­терны острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39°С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. Пальпация этой зоны вызывает резкую болезненность, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление болей, однако при этом можно определить размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала.

Седалищно-прямокишечный парапроктит встречается у 35—40% больных. Вначале появляются общие признаки гнойного про­цесса — слабость, ознобы, нарушение сна. Впоследствии возникают тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, которые в дальнейшем становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки наблюдается дизурия. И лишь через 5—7 дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обра­щает на себя внимание асимметрия ягодичных областей, сглажен­ность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. Весьма ценным в диагностике седалищно-прямокишечных гнойников явля­ется ректальное исследование. Уже в начале заболевания можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше гребеш-ковой линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения.

Подслизистый парапроктит наблюдается у 2—6% больных с острым парапроктитом. Боли при этой форме парапроктита весьма умеренные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное при пальпации. После самопроизвольного прорыва гнойника в просвет прямой кишки на­ступает выздоровление.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит — наиболее тяжелая форма заболевания. Встречается у 2—7% боль­ных с острым парапроктитом. Вначале отмечаются общая слабость, недомогание; повышение температуры тела до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ломота в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиорекальной клетчатки (через 7—20 дней от начала заболевания) температура тела становится гектической, выражены симптомы гной­ной интоксикации, боли становятся более интенсивными, локализо­ванными, отмечаются тенезмы, запоры, дизурия. Болезненности при пальпации промежности нет. Диагноз труден до тех пор, пока гнойное расплавление тканей и m. levator ani не приведет к распро­странению воспалительного процесса на седалищно-прямокишечную и подкожную клетчатку с появлением характерных симптомов: отек и гиперемия кожи промежности, болезненность при надавливании в этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно обнаружить при пельвиоректальном парапроктите инфиль­трацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях, болезненность при надавливании на одну из стенок кишки, выбухание гнойника в просвет кишки, причем верхний край выбухания пальцем не достигается.

Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5—2,5% всех больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, надавливании на копчик. Боли иррадиируют в бедра, промеж­ность. При ректальном исследовании определяют резко болезнен­ное выбухание задней стенки кишки.

Из специальных методов исследования применяют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном парапрокти­те. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и ин­фильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при про­рыве гнойника в просвет кишки. При других формах парапроктита в эндоскопическом исследовании нет необходимости.

Лечение парапроктита

Лечение парапроктита хирургическое. Операция при остром парапрок­тите заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвида­ции входных ворот инфекции. Операцию выполняют под наркозом. После введения больного в наркоз необходимо установить локали­зацию пораженной крипты (осмотр стенки кишки с помощью рек­тального зеркала после введения в полость гнойника раствора метиленового синего с перекисью водорода). Если произошел прорыв гнойника наружу через кожу, то хорошего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном парапроктите гнойник вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизу­ют пальцем с разделением перемычек и ликвидацией гнойных зате­ков. Пуговчатым зондом -проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля). При ишиоректальном и пельвеоректальном парапроктитах подобное хирурги­ческое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пе­ресечена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость с вскрытием всех гнойных затеков, рану про­мывают перекисью водорода и рыхло тампонируют. Для ликвида­ции криптита, приведшего к развитию парапроктита, в таких слу­чаях необходимо обеспечить парез сфинктера. Этого можно достигнуть либо дозированной зад­ней сфинктеротомией (при этом рассекают и поражен­ную крипту), либо введени­ем дюрантного раствора но­вокаина в сфинктер (раствор основной соли новокаина в косточковом масле). В ряде случаев (если при ревизии гнойной полости) четко опре­деляется дефект в стенке прямой кишки (входные во­рота инфекции) возможно использование лигатурного метода. Полулунный разрез кожи после вскрытия гной­ника продлевают до средней линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимо­сти от локализации поражен­ной крипты). Далее со сто­роны прямой кишки эллип­совидным разрезом иссекают пораженную крипту. Через вскрытую полость и иссечен­ную крипту в прямую кишку и далее наружу проводят толстую лигатуру и уклады­вают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2—3 дня часть волокон сфинктера прореза­ется лигатурой, и ее снова затягивают. Так повторяют несколько раз. Этим достигается постепенное пересечение лигатурой мышеч­ных волокон сфинктера, в результате чего у большинства больных удается ликвидировать развитие свища без нарушения замыкательной функции сфинктера.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

 

Еще статьи на эту тему:

- Трещина заднего прохода

- Острый аппендицит. Этиология и патогенез, классификация аппендицита

- Червеобразный отросток

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами