Экстренная медицина

Многообразие причин, вызывающих перитонит в акушерско-гинекологической практике, обусловли­вает многоликость его клинической симптоматики. Ее трудно уложить в какие-либо единые рамки, так как в настоящее вре­мя под влиянием мощной антибактериальной и комплексной инфузионно –трансфузионной терапии отмечается своеобразная «эволюция» клинических и биохимических симптомов этого за­болевания. По нашему мнению, эта эволюция отнюдь не способ­ствует облегчению постановки диагноза перитонита. Наоборот, его диагностика значительно усложняется, а операция нередко отдаляется. Это объясняется тем, что традиционные классиче­ские симптомы перитонита постепенно    уступают    место более стертым клиническим признакам, которые порой уже не являют­ся строго специфичными для данного заболевания, а биохимиче­ские контрольно -диагностические тесты оказываются или не нарушенными, или сдвиги их показателей не выходят за пределы допустимых колебаний нормы.

Следовательно, перед клиницистом возникает сложная ди­агностическая задача, когда диагноз перитонита должен быть сформулирован с «поправкой» на антибактериальную и интен­сивную терапию («перитонит на фоне антибиотиков», «перито­нит на фоне комплексной интенсивной терапии»), К тому же те­чение перитонита в акушерско-гинекологической практике даже при его классическом развитии имеет свою специфику в силу анатомо-топографических особенностей расположения женских половых органов в малом тазу и реактивности тазовой брюшины на инфекционно-воспалительный процесс.

Известна общая закономерность, когда степень ответной ре­акции при воспалении нарастает по мере распространения про­цесса на средний и верхний этажи брюшной полости. Чем выше произошла перфорация полого органа желудочно-кишечного тракта, тем ярче и интенсивнее клиника течения перитонита, что соответственно предопределяет и срочность хирургического вме­шательства.

Клиника течения перитонита после операции кесарева сечения имеет целый ряд особенностей, которые в значительной мере повторяются и создают своеобразный набор клинических симптомов, характерных именно для этой острой патологии брюшной полости.

Так как причиной воспалительного процесса чаще всего яв­ляется недостаточность швов на матке и прорыв инфекции из матки в брюшную полость, то начало ухудшения в состоянии, больных наиболее часто относится к концу 2—3-х суток после операции. При неосложненном же течении послеоперационного периода к этому сроку, наоборот, всегда отмечается значитель­ное улучшение в состоянии больных и положительная динамика быстро закрепляется — восстанавливается перистальтика ки­шечника, функция желудочно-кишечного тракта, появляется ак­тивность больных, аппетит и другие признаки выздоровления. Таким образом, уже сам по себе факт нарастания к 2—3 дню отрицательной динамики в состоянии оперированной больной и атипичное течение послеоперационого периода позволяет клини­цисту предположить возможность начинающегося перитонита. Начало его, в отличие от кишечной непроходимости или пробо­дения полого органа желудочно-кишечного тракта, редко сопро­вождается приступом острых болей в животе. Наиболее частый вариант — это постепенно нарастающая отрицательная дина­мика со стороны брюшной полости и ухудшение в состоянии боль­ной. Это объясняется тем, что расхождение швов на матке вна­чале бывает частичным, когда прорыв инфекции в брюшную полость возникает постепенно, нарастая по мере расплавления швов и увеличения дефекта полости матки.

Профилактическое назначение мощных антибиотиков и про­водимая инфузионно-трансфузионная терапия временно нивели­руют клинические симптомы перитонита, создавая мнимое «от­носительное благополучие» в состоянии больной. Однако, не­смотря на проводимое лечение, к указанному сроку (2—3 сут пос­ле операции) температура внезапно повышается до 38—39° С, после чего температурная кривая приобретает непостоянный характер. В вечерние часы температура повышается до указан­ных выше цифр, в утренние часы она снижается на 2—3°. Начи­нают постепенно нарастать симптомы общей интоксикации, появляется умеренная жажда, язык и слизистые губ становят­ся «сухими», язык умеренно обложен, больше у корня.

Отмечается выраженная тахикардия, пульс учащен до 110—120 в минуту. По мере прогрессирования перитонита ча­стота пульса достигает 130—140 в минуту. Артериальное давле­ние не претерпевает значительных колебаний и преимущест­венно остается близким к норме.

Дыхание несколько учащается, в легких появляются уме­ренно выраженные сухие и влажные хрипы, которые не всегда специфичны.

Тоны сердца усилены, звучность их повышена. Тахикардия сочетается с так называемым «быстрым» пульсом, который ма­лого наполнения и напряжения. Со стороны ЭКГ каких-либо специфических изменений не отмечается. Можно констатиро­вать лишь умеренно выраженные признаки гипоксии миокарда и снижение коронарного кровотока.

Наиболее специфичные проявления закономерно отмечаются со стороны брюшной полости. Живот умеренно вздут, ограни­ченно принимает участие в акте дыхания. Передняя брюшная стенка при пальпации несколько напряжена, но она почти ни­когда не бывает «доскообразной», как, например, при перитони­те на почве прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, желчном перитоните и т. д.

Симптом Щеткина — Блюмберга вначале может отсутство­вать или быть неотчетливо выраженным. При прогрессировании перитонита и распространении его из зоны малого таза на сред­ний и верхний этажи брюшной полости он отчетливо проявляет­ся. Таким образом, этот симптом появляется значительно поз­же и свидетельствует о генерализации воспалительного процес­са в брюшной полости.

При перитоните после кесарева сечения ригидность мышц брюшной стенки выражена слабо или умеренно, Мышцы брюш­ного пресса, пёрерастянутые во время беременности, не создают четко выраженного сопротивления при пальпации брюшной стенки.

При аускультации брюшной полости перистальтические ки­шечные шумы прослушиваются слабо. Они более четкие в верх­нем этаже брюшной полости и более глухие в нижней половине живота.

При разлитом перитоните живот резко вздут, перистальтиче­ские кишечные шумы не прослушиваются. Наступает стойкая динамическая (паретическая) непроходимость кишечника. Петли тонкого кишечника, двенадцатиперстная кишка переполняются жидким содержимым и газами. При парезе (открытии) приврат­ника желудка последний также переполняется кишечным содер­жимым и газами. Клинически это проявляется симптомами тя­желой общей интоксикации (токсическая фаза перитонита)» обезвоженности организма. Вначале отмечаются отрыжка газа­ми, икота, а затем начинается повторная рвота. Газы не от­ходят, вздутие живота нарастает.

Указанная клиническая картина со стороны брюшной полос­ти и общего состояния больной после операции кесарева сече­ния свидетельствует о далеко зашедшей (запущенной) стадии разлитого перитонита, когда постановка диагноза и операция слишком запоздали.

Подозрение на начинающийся перитонит возникает у клини­циста значительно раньше, следовательно, проводимые лечеб­ные мероприятия изменяют степень выраженности симптомов. В зависимости от сопротивляемости организма, мощной анти­бактериальной, дезинтоксикационной инфузионно-трансфузионной терапии, применения корригирующих водно-электролитный и щелочно-кислотный баланс растворов начальные явления пе­ритонита могут быть купированы или процесс отграничивается. Одним из характерных признаков прогрессирования перито­нита является отсутствие положительного эффекта от проводи­мых лечебных консервативных мероприятий. Временный эффект улучшения (на 2-^-3 ч) является наиболее специфичным именно для перитонита после кесарева сечения, когда воспалительный процесс еще не принял диффузный разлитой характер. Через 2—3 ч после временного улучшения в состоянии больной вновь отмечается ухудшение — нарастает парез желудочно-кишечного тракта, повторяется рвота, усиливается отрыжка, икота. Газы не отходят, перистальтические шумы не выслушиваются. Такая волнообразность течения послеоперационного периода отмеча­ется лишь при медленно прогрессирующем перитоните, хорошо завуалированном антибактериальной и комплексной инфузионно-трансфузионной терапией. Констатация диагноза разлитого перитонита отодвигается на более поздние сроки и операция в этих атипичных случаях производится с большим запазданием. В диагностическом плане необходимо учитывать целый ряд «подсобных» симптомов, в том числе и данные лабораторных ис­следований.

При осложненном, течении послеоперационного периода, по­дозрении на перитонит показана обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости, грудной клетки. Наличие стойкого пареза желудочно-кишечного тракта (пневматоз ки­шечника) и горизонтальных уровней (чаш Клойбера), особенно констатация свободной жидкости в брюшной полости, с учетом клинических симптомов может в значительной мере способство­вать постановке диагноза разлитого перитонита. Кроме того, рентгеноскопия брюшной и грудной полостей позволяет исклю­чить целый ряд других острых заболеваний, которые могут ими­тировать перитонит. Это приобретает важное дифференциально-диагностическое значение, когда окончательно решается вопрос о тактике лечения. Таким образом, рентгенологический контроль брюшной полости нами рекомендуется как один из важных объек­тивных тестов, косвенно подтверждающий наличие разлитого перитонита.

При гематологическом исследовании показатели крови не яв­ляются специфичными, как и при других острых заболеваниях брюшной полости. Лейкоцитарная реакция (лейкоцитоз) в на­чале перитонита сопровождается повышением числа лейкоци­тов до 15000—20000 и более. По мере прогрессирования процес­са лейкоцитоз может колебаться в значительных пределах, что определяется реактивностью организма, ответной реакцией на инфекционное начало и степенью воспалительного процесса. При этом нормальные показатели числа лейкоцитов не свидетель­ствуют о стихании перитонита, так же как и высокий лейкоци­тоз не является достоверным признаком прогрессирования процесса. Важно учитывать показатели крови в динамике, с уче­том всей формулы. Наличие высокого лейкоцитоза (до 15000— 250000) с нейтрофильным сдвигом формулы влево, стойкое повы­шение СОЭ до 45—55 мм/ч, отсутствие эозинофилов, появление «токсической» зернистости нейтрофилов, с учетом нарастания клинических симптомов, может свидетельствовать о наличии тя­желого воспалительного процесса в брюшной полости. Лабора­торные исследования крови всегда необходимо производить для оценки динамики перитонита и эффективности проводимого ле­чения.

Биохимические исследования (общий белок крови и его фрак­ции, остаточный азот, мочевина, креатинин, билирубин, сахар крови и другие показатели) чаще предпринимаются для оценки функции печени и почек при перитоните, чем для его диагно­стики.

Важное значение в этом же плане приобретает динамический контроль за показателями электролитов (калия, натрия, каль­ция). В результате значительного пропотевания жидкости в свободную брюшную полость, задержки ее в просвете кишечни­ка и гнилостного распада, потери жидкости во время рвоты вод­но-электролитный баланс нарушается. Чаще всего отмечается гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия при одновремен­ном дефиците водного баланса.

Кислотно-щелочное состояние не является специфичным ди­агностическим' тестом для установления перитонита, но его контроль приобретает особо важное значение в оценке тяжести состояния больной и эффективности проводимой корригирующей инфузионно-трансфузионной терапии.

Важное значение для диагностики перитонита после опера­ции кесарева сечения имеет значительное усиление болей в жи­воте при пальпации матки, отсутствие ее инволюции к 4—5-у дню послеоперационного периода. Матка продолжает оставать­ся увеличенной в размерах, болезненна при смещениях.

При влагалищном исследовании определяется зияние шейки матки, пастозносгь и выраженная болезненность сводов влагали­ща, имеются серозно-гнойные выделения с ихорозным запахом.

При исследовании per rectum отмечается нависание и болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки. Ампула ее чаще оказывается пустой или содержит жидкие каловые массы.

Дифференциальная диагностика перитонита после кесарева сечения обычно не столь сложна. Нет необходимости проводить уточненную диагностику в плане развития перитонита на почве прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, ост­рого холецистита, панкреатита, острого аппендицита и т. д. Хотя эти острые заболевания брюшной полости не исключаются, при прочих равных условиях они встречаются как казуистика, в то время как развитие перитонита является наиболее частым ос­ложнением. При достаточно обоснованном диагнозе разлитого перитонита, независимо от его генеза, лечебная тактика во мно­гом идентична и, следовательно, хирургическое вмешательство предпринимается как можно быстрее.

Более трудным является констатация перитонита в ранних стадиях развития, когда операция наиболее эффективна. Основ­ными опорными симптомами для установления диагноза пери­тонита после кесарева сечения являются следующие особенно­сти его развития:

Необходимо указать на относительно медленное нарастание указанных выше симптомов, что объясняется постепенным рас­плавлением швов на матке и расхождением краев раны. Раннее начало (первые-вторые сутки после операции) и бурное развитие симптомов перитонита наблюдаются реже, так как в первые двое суток недостаточность швов на матке отмечается редко.

Таким образом, особенности клиники течения перитонита после операции кесарева сечения в значительной мере предопре­деляют наиболее оптимальные сроки и объем неотложного хи­рургического вмешательства.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.