Экстренная медицина

Большие достижения современной медицины и хирургии не поколебали установленное еще во времена Гиппократа основное правило лечения гнойников — удаление гноя. Но в ряде случаев приходится производить хирургические вмешательства еще до сформирования гнойника. Некоторые флегмоны, особенно вызванные неклостридиальными анаэробами, характеризуются очень быстрым прогрессированием процесса и тяжелой общей интоксикацией на стадии воспалительного отека и инфильтрации, когда еще не успевает образоваться гной, но уже развивается токсический некроз тканей. В этих случаях весьма опасно дожидаться появления гноя и медлить с операцией. Важную роль в благоприятном проведении вмешательства играет адекватное обезболивание. Оперативный доступ выбирают оптимальным для каждого конкретного случая.

После вскрытия очага через рану пальцем обследуют полость гнойника, разделяют перемычки; при необходимости расширяют разрез по направлению к нижележащим отделам гнойной полости, вскрывают карманы. В целях обеспечения лучшего оттока гноя в послеоперационном периоде делают контрапертуры. Важнейшая задача завершающего этапа операции — дренирование гнойника. Для этой цели применяют дренажные трубки, выпускники из перчаточной резины. Большие гнойные полости, кроме дренажных трубок, рыхло выполняют тампонами, смоченными антисептическими растворами (рис. 37).

Рис. 37. Рыхлая тампонада и дренирование больших гнойных полостей.

После вскрытия гнойников, кроме обеспечения хорошего оттока раневого экссудата, основная задача заключается в быстрейшем очищении раны от некротизированных тканей, гнойного налета, фибрина, что обеспечивает более раннее появление грануляций, развитие рубцевания и эпителизации. С этой целью стали относительно широко применять протеолитические ферменты, трипсин, химотрипсин и др. Эти ферменты действуют также на оболочки бактерий, размягчают их и облегчают проникновение антибиотиков, вследствие чего чувствительность к ним микробов заметно повышается.

В первую фазу раневого процесса (гидратация) ферменты применяют в виде порошка на рану по 10— 20 мг или, чаще, в виде 2% раствора, который заливают в рану или смачивают им тампоны. Еще более ускоряется очищение раны, если тампоны с трипсином менять 2 раза в сутки. При перевязке рану тщательно промывают перекисью водорода для удаления отторгнувшихся некротизированных тканей, фибрина, гноя. Более эффективно применение протеолитических ферментов, иммобилизованных на синтетических полимерах. Такие ферменты медленно, но длительно поступают из депо-препарата в рану, оказывая то же лечебное действие, но при более экономичном расходовании самого фермента. Его применяют до полного очищения раны от гноя и появления грануляций. Затем переходят к лечению мазевыми повязками.

В последние годы внедряется в клиническую практику закрытый проточно-аспирационный метод лечения ограниченных гнойников. Через отдельный разрез-прокол вводят в полость гнойника двухпросветную трубку: через внутреннюю (тонкую) вливают в полость раствор антисептика, а через наружную (толстую) отсасывают гнойный экссудат. Если нет двухпросветных трубок, то вводят через отдельные разрезы-проколы две силиконовые трубки: по одной полость гнойника промывают антисептическими растворами, через другую удаляют гной и промывные воды (рис. 38, а).

Когда признаки острого воспаления ликвидируются, то трубку для введения антисептиков удаляют, а нижний дренаж оставляют, подключая его к активной аспирации, чаще к резиновой груше по Субботину — Редону (рис. 38, б). Применение двухпросветной трубки более надежно. Постоянное орошение раствором антисептиков препятствует закупорке боковых отверстий наружной трубки фибрином, вследствие чего сохраняется продолжительное время дренажная функция трубки. Активная аспирация по дренажу способствует сближению и последующему склеиванию и облитерации полости бывшего гнойника.

Рис 38. Закрытый метод лечения гнойников. а — постоянное промывание гнойной полости с активной аспирацией экссудата; б — активная аспирация по Субботину—Редону.

Абсцессы более сложной конфигурации с множественными перемычками и карманами широко вскрывают, очищают, иссекают видимые некротизированные ткани, промывают рану антисептиками и вновь зашивают с оставлением в полости двухпросветной дренажной трубки для последующего промывания и аспирации. Метод закрытого лечения гнойников в 2—3 раза ускоряет ликвидацию гнойной полости, чем при открытом лечении. Однако его можно применять только при достаточном опыте и обеспечении тщательного наблюдения за течением воспалительного процесса, ибо всегда имеется угроза закупорки дренажной трубки, оставления недренированного гнойного кармана, что ведет к обострению нагноения.

В большинстве случаев ограниченной гнойной инфекции вскрытия и дренирования гнойника достаточно для купирования острого воспаления. Последующие перевязки, промывание гнойной раны ускоряют выполнение ее грануляциями и заживление. Если гнойный процесс имеет тенденцию к быстрому распространению за пределы первичного очага, особенно при диабете, в старческом возрасте и при повторных нагноениях, то хирургическое лечение с опорожнением гнойника дополняют общей антибиотикотерапией, назначением сульфаниламидных препаратов, применением протеолитических ферментов.

Наиболее часто возбудителем подкожных гнойников бывает золотистый стафилококк, для подавления которого применяют бензилпенициллин, полусинтетические пенициллины. Метициллин вводят внутримышечно по 1 г через 4 ч, ампициллин по 0,5 г 6 раз в сутки внутримышечно, бензилпенициллин по 1 000 000 ЕД через каждые 4 ч внутримышечно, оксациллин по 0,5 г через рот или внутримышечно 6 раз в сутки. При грамотрицательной или смешанной флоре добавляют канамицин по 0,5 г внутрь 4 раза в сутки. Продолжительность курса антибиотикотерапии обычно 7— 10 дней. В связи с развитием значительной аллергизации населения перед применением антибиотиков необходимо проводить определение индивидуальной чувствительности к ним больных.

Практический интерес представляют сведения по применению антибиотиков при наиболее часто наблюдающихся видах местной гнойной инфекции в амбулаторной хирургии (табл. 2).

Таблица 2. Применение антибиотиков при местной гнойной инфекции

В клинической практике применяют ультразвуковую обработку гнойных ран. При этом раны заполняют раствором антисептика (хлоргексидин и др.) или антибиотика (канамицин и др.) и в эту жидкость помещают волновод низкочастотного ультразвукового генератора. Такое «озвучивание» на протяжении нескольких минут приводит к подавлению жизнедеятельности микробов и очищению раны. Более чем у половины больных уже после первого сеанса «обработанные» ультразвуком бактерии резко повышают свою чувствительность к антибиотикам и антисептикам. Гнойный воспалительный процесс быстрее купируется.

Находит применение в гнойной хирургии также лазер. Лазерным скальпелем вскрывают гнойники. Преимущество метода — в бескровности вмешательства вследствие лазерной фотокоагуляции пересекаемых мелких сосудов. Кроме того, по линии рассечения тканей погибают все микробы, что служит препятствием к диссеминации их на здоровые ткани и по тканевым целям. Эти обстоятельства позволили рекомендовать лазерное вскрытие гнойников с последующим ушиванием и дренированием полости.

Несмотря на изложенные  достижения  и  успехи медицины в лечении хирургической гнойной инфекции, внедрение новых высокоэффективных средств и способов, все же следует подчеркнуть, что основным методом, наиболее широко применяемым практическими хирургами, остается оперативное лечение со вскрытием гнойников, удалением гноя и последующим дренированием.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.