Экстренная медицина

Лечение гнойной хирургической инфекции комплексное и включает три основных компонента (Т. П. Краснобаев):

• 1) воздействие на макроорганизм;
• 2) воздействие на микроорганизм;
• 3) лечение местного процесса.

Воздействие на макроорганизм

Одной из главных задач при лечении гнойного инфекционного процесса является поддержание и стимуляция иммунобиологических свойств организма. В этой связи необходимо использовать средства, улучшающие антителообразование и клеточный иммунитет (рис. 63).

У детей раннего возраста при врожденном и приобретенном иммунодефиците, токсической и септикопиемической формах и в первые 5—7 дней заболевания предпочтительна пассивная иммунизация путем введения специфического гипериммунного гамма-глобулина (3 мл через 1—2 дня) и плазмы крови (6—10 мл на 1 кг массы тела). Это обусловлено малой эффективностью активной иммунотерапии ввиду сниженной способности организма к самостоятельной выработке антител. Целесообразны также прямые переливания крови ввиду высокой ее бактерицидности, фагоцитарной активности и наличия антител. При этом рекомендуется предварительная однократная иммунизация доноров соответствующим анатоксином, что значительно увеличивает титр антител.

К активной иммунизации (введение анатоксинов и аутовакцин) прибегают лишь у детей старше 6 мес, а также по выходе из крайне тяжелого состояния и после 5—7-го дня от начала заболевания.

В последние годы в детских хирургических клиниках при гнойных заболеваниях все шире используют стафилококковый анатоксин. Обладая способностью вызывать образование антител, он в то же время не угнетает ретикулоэндотелиальную систему организма. Однако скорость иммунологической реакции будет зависеть от состояния макроорганизма.

Для стимуляции ретикулоэндотелиальной системы и улучшения фагоцитарных реакций целесообразно использовать пентоксил в дозе от 8 до 15 мл на 1 год жизни ребенка. Этот препарат назначают повторно, в тяжелых случаях —не реже одного раза в 3—5 дней.

Следующей задачей является десенсибилизация организма, что особенно важно в условиях стафилококковой инфекции. Уменьшить эффект сенсибилизации организма можно с помощью антиги-стаминных средств и стероидных гормонов в возрастных дозировках.

Гормональную терапию при гнойной хирургической инфекции целесообразно проводить:

• а) детям с врожденной недостаточностью надпочечников, а также если в анамнезе имеются указания на склонность к значительной неадекватной гипертермической реакции при каких-либо нетяжелых воспалительных заболеваниях;
• б) детям с тяжелой гнойной инфекцией, если они незадолго до основного заболевания получали гормонотерапию, в этих случаях нужно опасаться латентно протекающего снижения надпочечни-ковой функции, которая может перейти в выраженную под воздействием стресса — гнойной инфекции;
• в) при необходимости назначения больших доз антибиотиков, когда существует опасность усиления аллергизации;
• г) при выраженном аллергическом компоненте;
• д) при бурном течении заболевания, когда имеется опасность истощения функции коры надпочечников.

Обычно используют возрастные дозировки преднизолона или гидрокортизона, за исключением случаев с надпочечниковой недостаточностью, когда оба препарата целесообразнее применять одновременно, увеличивая их дозу. Лучше всего применять эти препараты в утренние часы, за исключением случаев с выраженной надпочечниковой недостаточностью.

С целью предупреждения возможных осложнений гормонотерапии дополнительно вводят препараты или продукты, содержащие калий (5—10 мл 10% раствора хлорида калия 3—4 раза в день внутрь), а также применяют анаболические гормоны. Очень важно использование рациональных сочетаний антибиотиков в достаточно высоких дозах и постоянное поддержание оптимальной их концентрации в крови и очаге. Целесообразна, особенно при массивной и длительной гормонотерапии, пассивная иммунизация. Гормонотерапия в условиях гнойной хирургической инфекции, если нет особых показаний, не должна превышать 7—10 дней. Глюкокортикоиды снимают постепенно, начиная с уменьшения дозы или отмены последнего приема.

Ввиду значительного напряжения обмена организму требуется большое количество витаминов, особенно группы В (В1 — до 30 мг, В2 — до 5 мг, В6 — до 8 мг) и С — до 300 мг в сут. Витаминотерапию при гнойной инфекции проводят с первых часов. Показано применение кокарбоксилазы (активированного тиамина) от 0,03 до 0,1 г в сутки в течение 10—15 сут с целью улучшения окисления углеводов, особенно в нервной ткани.

В связи с раздражающим действием стафилококкового токсина и продуктов распада тканей на центральную нервную систему назначают седативные средства.

У тяжелобольных с гнойной хирургической инфекцией (перитонит, септикопиемия и др.) возникают значительные сдвиги гемодинамики, обмена и дыхания. Расстройство гемодинамики корригируют восполнением объема крови, введением прессорных аминов — адреналина (0,1% —от 0,1 до 0,5 мл под кожу), норад-реналина и др. (если нет дефицита объема крови). При выраженных симптомах истощения коры надпочечников, неэффективности указанных выше мероприятий и декомпенсированных сдвигах кислотно-щелочного состояния используют стероидные гормоны, в 11/5— 2 раза превышающие возрастную дозу.

При нарушении кислотно-щелочного состояния вводят энергетические препараты (растворы углеводов с инсулином — 1 ЕД на 4 г сухой глюкозы и жировые эмульсии — до 1,5—2 г жира на 1 кг массы тела). По показаниям проводят оксигенотерапию. При наличии обменного ацидоза вводят щелочные или буферные растворы (натрия гидрокарбонат), трисамин, при алкалозе — хлорид калия, мочегонные (см. раздел «Перитонит»). Для выведения и анактивации токсических веществ с успехом применяют также форсирование диуреза, брюшной и кишечный диализ, гемо- и лим-фосорбцию, «внутривенные сорбенты» (средне- и крупномолекулярные кровезаменители), ингибиторы протеаз.

Воздействие на микроорганизм. Воздействие осуществляется антибиотикотерапией, при которой следует придерживаться ряда принципов.

• 1. Рациональность сочетания антибиотиков. К назначенным препаратам флора не должна быть резистентной. При использовании бактериостатического антибиотика обязательно назначают еще один — бактериолитический. Нецелесообразно сочетать антибиотики, вызывающие сходные побочные явления.
• 2. Назначение достаточно больших доз антибиотиков. При тяжело протекающей гнойной инфекции дозы их могут быть увеличены в 11/2— 4 раза. Концентрация антибиотиков в крови должна в 2—4 раза превышать его минимальную подавляющую концентрацию.
• 3. Постоянное поддержание оптимальной концентрации антибиотиков в крови и местном очаге. В этой связи интервалы между введением антибиотиков не должны быть слишком большими.
• 4. Проведение антибиотикотерапии в течение не менее 5— 7 дней в полной возрастной дозировке.
• 5. Постоянный контроль за антибиотикограммой (не реже одного раза в 5—7 дней). При появлении резистентности производят смену препарата или увеличение его дозировки. До получения антибиотикограммы применяют препараты, действующие как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. Наиболее рациональны сочетания: гентамицин с цепорином или карбенициллином, оксациллин с ампициллином, пенициллин с гентамицином и оксациллином. Хороши сочетания антибиотиков с диоксидином. В дальнейшем лечение проводится под контролем антибиотикограммы.

При лечении антибиотиками, особенно на протяжении длительного времени в больших дозах, возможны различные осложнения и побочные реакции, токсическое воздействие этих препаратов. Встречаются также гипо- и авитаминозы (чаще группы В и С). Нередки явления аллергизации организма, которые могут быть связаны как с самим препаратом, так и с продуктами распада микроба. При длительном и массивном применении антибиотиков, особенно у ослабленных детей, может возникнуть дисбактериоз. Это явление связано с угнетением сапрофитной флоры, превалированием и актизацией резистентных микроорганизмов (часто Е. соП и грибки). При дисбактериозе могут наблюдаться значительные нарушения пищеварения, образование язв на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, сепсис.

В последнее время с успехом применяют гнотобиологический метод лечения гнойно-септических заболеваний (общий и местный). Он заключается в изоляции больного или области поражения специальными изоляторами, где проводится подавление патогенной флоры и замещение ее на непатогенную, но конкурентную болезнетворной.

Воздействие на местный процесс складывается из комплекса мероприятий. Необходимо придерживаться следующих принципов.

• 1.  Щадящий характер хирургических манипуляций на гнойном очаге и окружающих его тканях ввиду опасности генерализации инфекции из-за слабого лимфатического барьера и распространенного отека.
• 2.  Стремление к минимальной кровопотере во время манипуляций из-за большой чувствительности детей к кровопотере.
• 3.  Обеспечение максимального дренирования очага и удаление нежизнеспособных тканей.
• 4.  Постоянное поддержание максимальной концентрации антибиотиков и антисептиков в очаге.
• 5.  Введение непосредственно в зону поражения специфических антител.
• 6.  Создание иммобилизации пораженного органа в острой стадии заболевания.

С начала лечения как можно лучше санируют гнойный очаг, применяя не только хирургические, но также физиотерапевтические и другие мероприятия. В ряде случаев требуются манипуляции в перифокальных участках, чтобы снизить возможность быстрого распространения процесса. С целью уменьшения фибринооб разования и разрушения фибрина вокруг очага поражения местно применяют антикоагулянты.

Широкое применение находит постоянное промывание гнойного очага растворами антисептиков и антибиотиков. Это позволяет не только воздействовать на флору в очаге, но и удалять продукты гнойного воспаления.

Тепловые процедуры (согревающие компрессы, местные тепловые ванны, парафиновые и грязевые аппликации) применяют в инфильтративной фазе воспаления, когда еще не образовался гной. Усиливая активную гиперемию, тепловые процедуры способствуют рассасыванию инфильтрата, улучшают трофику тканей, снимают сосудистый спазм и снижают содержание кислых продуктов в очаге воспаления. В связи с этим значительно уменьшаются болевые ощущения.

В зависимости от степени выраженности процесса тепловые процедуры могут привести или к рассасыванию инфильтрата, или к более быстрому наступлению гнойного расплавления тканей.

Ввиду повышенной чувствительности кожи детей раннего возраста к химическим раздражителям от применения компрессов с мазью Вишневского и других раздражающих веществ следует воздержаться. Лучше пользоваться вазелиновым или персиковым маслом.

Кварцевое облучение обладает бактерицидным свойством, поэтому применяется при поверхностных воспалительных процессах (рожистое воспаление, некоторые гнойничковые заболевания кожи). Ультрафиолетовое облучение оказывает раздражающее действие и способствует наступлению поверхностной активной гиперемии. Поэтому кварцевание полезно применять с целью ускорения эпителизации, стимулирования грануляций, а также при асептических флебитах (после венепункций и венесекций). УВЧ-терапию применяют при глубоко расположенных очагах (остеомиелит, инфильтраты брюшной полости и др.).

Электрофорез обеспечивает местное насыщение области очага антибиотиками, антикоагулянтами и другими лекарственными препаратами.

Общие принципы лечения гнойной хирургической инфекции применимы как в острой, так и в хронической стадии, однако первостепенность тех или иных мероприятий различна. При лечении острой стадии основными задачами являются воздействие на микроорганизм, предупреждение значительной деструкции, нормализации гомеостаза.

При лечении хронической стадии особое внимание должно быть уделено радикальному удалению очага инфекции, воздействию на клеточный и гуморальный иммунитет, десенсибилизации, предупреждению суперинфекции и интеркуррентных заболеваний. Важно также воздействие на микроорганизмы в виде циклического применения антибиотиков, с профилактической целью и при обострении.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.