Экстренная медицина

Абсцесс поддиафрагмальный — скопление гноя в осумкованном пространстве между диафрагмой и рас­положенными ниже ее органами (печень, селезенка, желудок, почки); Наиболее часто вызывается стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой и др. В зависимости от расположения гнойника по отношению к брюшному покрову различают следующие варианты: в брюшной поло­сти и в забрюшинном пространстве. Абсцесс может занимать правую или левую половину поддиафрагмального пространства, располагаясь больше спереди, кзади или в куполе. Чаще гнойник локализуется справа.

Развитие заболевания при внутрибрюшинном расположении чаще всего связано с переходом процесса с соседних органов (желудок, желч­ный пузырь, двенадцатиперстная кишка и др.). При локализации гной­ника в позадибрюшинном пространстве инфекция проникает лимфогенно из первичного очага в других органах (червеобразный отросток, кишеч­ник и пр.). Возможен перенос гнойных эмболов в воротную вену через систему портокавальных анастомозов и возникновение абсцессов печени с дальнейшим нагноением под диафрагмой. Поддиафрагмальный абсцесс может быть также следствием травм.

Симптоматология и клиника. Обязательным явля­ется болевой синдром. Боль чаще всего локализуется в нижних отделах грудной клетки, в подложечной области и носит постоянный характер. Типична иррадиация боли в руку, лопатку, спину. Иногда наблюдаются икота, отрыжка. Пульс и дыхание учащены, температура колеблется в пределах 38—40° и более, носит гектический характер, сопровождается ознобом, потом. В картине крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение РОЭ. Положение больного вынужденное: полусидячее или же на больном боку с приведенными к животу бедрами. При надавливании на ребра в нижнем отделе на стороне поражения болезненность.

При пальпации живота болезненность и напряжение мышц в верхнем отделе. Отмечается сглаженность межреберных промежутков и отста­вание при дыхании соответствующей половины грудной клетки. Перкуторно выявляется высокое неподвижное стояние диафрагмы, аускультативно — ослабление дыхания на стороне поражения, шум трения плевры, усиление голосового дрожания. При рентгенологическом исследовании обнаруживается высокое неподвижное стояние диафрагмы, при скоплении газа виден газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости. Нередко в плевральной полости отмечается выпот, может быть кашель без мокроты.

Течение процесса может осложниться перитонитом, плевритом, сепсисом. Иногда заболевание развивается постепенно после предшествующей бо­лезни или операции и принимает хроническое течение с рецидивами.

Диагностика. Диагностика сложна, признаки заболевания раз­нообразны и зависят от локализации, величины гнойника, степени ток­сикоза, характера и течения предшествующего заболевания. Большое значение имеют анамнестические данные, комплекс клинических призна­ков, пробная пункция, рентгенологическое исследование. Необходимо дифференцировать поддиафрагмальный абсцесс от плеврита, пневмонии, холецистита, абсцессов печени, а иногда и от общеинфекционных заболе­ваний (тиф, паратиф).

Лечение поддиафрагмального абсцесса:

а) Консервативное лечение: повторные пункции с отсасыванием гноя и введением в место поражения больших доз антибиотиков. Одновременно парентерально применяют антибиотики широкого спектра, проводят общеукрепляющую терапию, борьбу с инток­сикацией (вливание глюкозы, переливание крови, плазмы и др., высоко­калорийное питание). Эффективно при начальных формах заболева­ния.

б) Оперативное лечение показано при сформированном гнойнике. Производится вскрытие абсцесса, обеспечивается отток гноя (дренирование, тампонирование). Оперативный доступ зависит от распо­ложения гнойника. Применяются доступы: 1) через переднюю брюшную стенку; 2) через грудную стенку с резекцией ребер без вскрытия плевры и брюшины; 3) через плевральную полость с резекцией ребра.

в) Послеоперационное лечение направлено на борьбу с интоксикацией, нормализацию деятельности сердечно-сосудистой и ды­хательной систем (массивные дозы антибиотиков, переливание жидкостей, крови, введение сердечных средств). Положение больного должно обеспе­чивать максимальный отток из раны. Большое значение имеет применение лечебной гимнастики.