Экстренная медицина

Мастит — воспаление молочной железы. Заболевание чаще наблю­дается у кормящих матерей, главным образом в первые недели после ро­дов. Реже мастит развивается у беременных в последние недели перед родами, гораздо реже — у девушек или женщин в климактерическом пе­риоде. Возбудители заболевания — обычные гноеродные микробы (ста­филококки, стрептококки, кишечная палочка и др.). Инфекция через кожу соска, царапины, ссадины по лимфатическим путям проникает в интерстициальную ткань железы или по молочным ходам в дольки желе­зы.

При закупорке выводных протоков токсины повреждают эпителий, выстилающий протоки и дольки, что приводит к проникновению инфекции в интерстициальную ткань и развитию воспаления с образованием гнойников или флегмоны.

При проникновении инфекции через повреждение кожи соска про­цесс иногда может ограничиться воспалением подкожной клетчатки и образованием ареолярного абсцесса. Развитию мастита способствует закупорка выводных протоков и застой молока. Особенностью гнойного процесса при мастите, как и при поражении других железистых органов, является быстрое распространение процесса с вовлечением больших уча­стков железистой ткани, слабо выраженная способность к ограничению.

Симптоматология и клиника мастита

В клиническом течении мастита выделяют следующие фазы развития процесса:

1) серозную, начальную,

2) острую, инфильтративную,

3) абсцедирующую,

4) флегмонозную,

5) гангренозную,

6) инфильтративную, хроническую.

Клиниче­ская картина заболевания зависит от фазы развития процесса.

Серозная (начальная) фаза мастита характеризуется появлением болей в молочной железе, бессонницей, ознобом, повышением, температуры до 39,5—40°, потерей аппетита. При осмотре отмечается равномерное увели­чение железы. Кожа ее не изменена. При сравнительной пальпации опре­деляются диффузное уплотнение и болезненность. В этой фазе важно предупреждение застоя молока, так как он приводит к венозному застою и содействует переходу процесса во вторую фазу.

Инфильтративная (острая) фаза развивается вследствие прогрессирования процесса: температура держится на высоких цифрах, усиливают­ся боли, появляются слабость, озноб, в картине крови нарастает лейко­цитоз (до 10 000—15 000), ускоряется РОЭ. Железа значительно увели­чивается. При пальпации определяется болезненный инфильтрат с не­четкими границами. Кожа над ним становится гиперемированной, увели­чиваются регионарные лимфатические узлы, однако очагов размягчения и флюктуации нет.

Абсцедирующая фаза мастита развивается при отсутствии эффекта от приме­няющейся общей и местной терапии. Общие клинические явления нара­стают, температура держится на уровне 39—40°, усиливается озноб. Местно отмечается резкое покраснение кожи молочной железы, расшире­ние подкожной венозной сети, регионарный лимфаденит. В области ин­фильтрата определяется флюктуация.

Флегмонозная фаза мастита характеризуется резким ухудшением общего со­стояния организма (бледность кожных покровов, сухость слизистых, резкая головная боль, бессонница, отсутствие аппетита, температура 39—40", лейкоцитоз 17 000—20 000, РОЭ ускорена до 60—75 мм в час). В лейкоцитарной формуле — сдвиг влево, эозинопения, лимфопения, гемоглобин понижается до 40—45%. В моче появляются белок, лейкоци­ты, единичные эритроциты, зернистые и гиалиновые цилиндры. Молочная железа увеличена, пастозна, гиперемирована, с резко расширенной под­кожной сетью вен и явлениями лимфангита. Кожа железы приобретает цианотичный оттенок, блестяща, сосок чаще втянут. Флюктуация отме­чается в нескольких местах.

Гангренозная фаза наблюдается при позднем обращении больных за медицинской помощью. В результате развития тромбоза и застоя в мо­лочной железе развивается некротический процесс. Общее состояние бы­вает крайне тяжелым (повышение температуры до 40—41°, учащение пульса до 110—120 ударов в минуту, бледность и сухость кожных покро­вов, отсутствие аппетита, бессонница). Лейкоцитоз возрастает до 20 000— 25 000, гемоглобин снижается до 25—35%, РОЭ ускорена до 60—70 мм в час. В моче появляются белок до 0,9%, лейкоциты, эритроциты, гиали­новые и зернистые цилиндры. Молочная железа увеличена, резко отеч­на, пастозна, болезненна, кожа ее имеет бледно-зеленый или сине-багро­вый цвет, местами покрыта пузырями, на отдельных участках — некроз кожи. Сосок втянут, молоко отсутствует, резко увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы.

Инфильтративная хроническая фаза может развиться после длитель­ного местного применения антибиотиков при остро возникшем гнойном мастите (под влиянием антибиотиков процесс быстро принимает хрони­ческий характер). Общее состояние больных удовлетворительное, темпе­ратура не выше 37,5—37,8° или нормальная. Молочная железа несколько увеличена в объеме, при пальпации определяется очень плотный (хряще­вой плотности) инфильтрат, не спаянный с кожей, мало болезненный. Кожа над инфильтратом не изменена, иногда гиперемирована, на стороне поражения пальпируются увеличенные, подвижные лимфатические узлы.

Осложнения мастита: сепсис, аррозионные кровотечения. При распо­ложении гнойника на задней поверхности железы он может вскрыться в клетчаточное пространство позади железы и тогда образуется ретромаммарный абсцесс.

Диагностика мастита. Распознавание мастита не представляет затруд­нений при учете данных анамнеза и клинических симптомов. Важно диф­ференцировать различные фазы течения процесса и локализацию его. При ретромаммарном абсцессе под тяжестью молочной железы гной от­тесняется кверху, молочная железа увеличена в объеме, приподнята и как бы обращена кпереди. Над верхним краем ее определяется флюктуа­ция. Очень редко гнойник позади железы образуется вследствие остео­миелита или туберкулеза ребра или же прорыва гноя при эмпиеме плевры. При хроническом течении мастита иногда приходится дифференцировать его от рака молочной железы, реже от актиномикоза, сифилиса (гумма). В таких случаях диагноз ставится на основании исследования гноя (дру­зы при актиномикозе), а также данных гистологического исследования биопсированного материала.

Профилактика мастита. Профилактика маститов сводится к преду­преждению образования трещин и экскориаций в области сосков, а также предупреждению застоя молока.

В первую очередь необходимо проводить общегигиенические процеду­ры: ежедневное обтирание молочных желез водой температуры 18—20°, воздушные ванны, в последние 2 месяца беременности — ультрафиолето­вые облучения. При плоских и втянутых сосках необходимо обучить беременную методам массажа их и вытягивания для подготовки к кормле­нию. После родов важен правильный уход за сосками, соблюдение обще­гигиенических правил, рациональное питание (витамины и др.).

Лечение мастита:

а) Консервативное лечение мастита зависит от фазы процесса. При серозной фазе важно предупредить застой молока (кормление ребенка грудью, сцеживание, отсасывание молока молокоотсосом). Одновременно необходимо принять меры для предупреждения венозного застоя (приподнять молочную железу при помощи косынки или повязки). При повышении температуры применяются антибиотики, сульфаниламидные препараты (по 1 г 4—5 раз в день), новокаиновые блокады с раствором антибиотиков (при помощи длинной иглы в ретромаммарное пространство вводят 150—200 мл 0,25 или 0,5% раствора новокаина с 300 000—500 000 ЕД пенициллина). В фазе острой инфильтрации широко применяются антибиотики (парентерально и местно в виде блокад), физиотерапевтические методы (ультрафиолетовое облучение, УВЧ, сол­люкс), для повышения иммунобиологических сил организма прибегают к переливанию крови (по 100—150 мл через 6—7 дней).

б) Оперативное лечение мастита. При абсцедирующей, флегмонозной и гангренозной фазах применяется опе­ративное лечение. Операция состоит во вскрытии гнойника под рауш наркозом или местным обезболиванием. Разрезы производят в радиарном на­правлении, не доходя до околососкового поля на 2—3 см. В полости гной­ника необходимо разделить имеющиеся тяжи и перемычки. Операция за­канчивается дренированием полости. При ретромаммарном расположении гнойника производят овальный разрез под железой и дренируют рет­ромаммарное пространство. В особо тяжелых случаях (гангрена железы, присоединение гнилостной инфекции) прибегают к ампутации железы. Оперативное лечение показано также при хронической инфиль-тративной фазе. Производится иссечение инфильтрата в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.

в) Послеоперационное лечение мастита. Особое внимание в послеоперационном периоде должно быть уделено комплексному приме­нению антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, а также методам дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии (вливание жидкостей), переливание крови, высококалорийное питание, витаминотерапия и т. д.). Местно в фазе гидратации применяют повязки с гипертоническим раство­ром, дренажи, тампоны. В фазе дегидратации показаны мазевые повязки (мазь Вишневского, эмульсия синтомицина и др.). В послеоперационном периоде широко применяются физиотерапевтические процедуры — ульт­рафиолетовое облучение, УВЧ, соллюкс. Особое внимание уделяется пре­дупреждению застоя молока (фиксирующие повязки, кормление ребенка грудью, отсасывание молока и т. д.).

Прогноз при своевременной диагностике и лечении мастита благо­приятный. После обширных деструктивных процессов в паренхиме желе­зы нередко нарушается ее функция.

 Справочник по клинической хирургии, 1967г.