Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 
Гнойный перитонит
Клиническая хирургия - Хирургическая инфекция

Перитонит гнойный — воспаление брюшины, сопровождаю­щееся местными изменениями брюшинного покрова и общей реакцией организма, вызванной гнойной интоксикацией.

Заболевание развивается в результате попадания в брюшную полость разнообразных гноеродных микроорганизмов (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, пневмококки, гонококки и др.). Чаще всего наблюдается смешанная флора.

В подавляющем большинстве случаев перитонит развивается вторично, как осложнение гнойного заболевания какого-либо органа брюш­ной полости (червеобразный отросток, желчный пузырь, желудок, кишеч­ник и др.). Инфекция может попасть в брюшную полость при ранениях живота, чревосечениях, реже лимфогенно или гематогенно. Иногда пер­вичную причину перитонита найти не удается. Это так называемый криптогенный перитонит. Развитие перитонита зависит от вирулентности инфекций, а также от иммунобиологических сил организма.

Кроме перитонитов, вызванных гноеродными микроорганизмами, иног­да наблюдается асептическое воспаление брюшины. Оно может быть свя­зано с воздействием на брюшину химических, термических и механиче­ских факторов.

Гнойный перитонит и на сегодняшний день остается основной причи­ной смерти хирургических больных.

Различают следующие классификации  перитонитов:

I.  По этиологии:  асептические,  инфекционные.

II. По виду возбудителя: стафилококковые, стрептококковые, выз­ванные кишечной палочкой, смешанной флорой и т. д.

III. По распространенности  процесса: разлитые  (диффузные), мест­ные (ограниченные).

IV. По причинам возникновения: перфоративный, травматический, послеоперационный, гематогенный, криптогенный и др.

Местным (осумкованным) перитонитом называют такое поражение определенной области брюшины, которое отграничено от свободной брюш­ной полости сращениями, спайками, внутренними органами или их бры­жейками.

Разлитым перитонитом называют такой, когда процесс распростра­няется по свободной брюшной полости без определенных границ и воспа­лительный экссудат может свободно перемещаться по всей брюшной по­лости. При разлитом перитоните не всегда гнойным воспалительным про­цессом поражается вся брюшина. Если же в процесс вовлекается весь брюшинный покров, тогда говорят об общем разлитом перитоните. Следует учитывать, однако, некоторую условность приведенных делений перитонитов, так- как существуют переходные формы. Кроме того, при местных ограниченных перитонитах, особенно в начальных фазах их раз­вития, всегда имеется та или иная реакция всей брюшины.

Реакция брюшины при перитоните состоит в развитии гиперемии, по­явлении воспалительного экссудата, богатого лейкоцитами и фибрином. Брюшина становится тусклой, шероховатой, экссудат — мутным от вы­падения фибрина. Процесс протекает благоприятно при фибринозном выпоте, так как он способствует слипанию серозных оболочек, образова­нию спаек и отграничению процесса.

При значительной вирулентности инфекции и ослаблении защитных сил организма экссудат приобретает гнойно-фибринозный или гнойно-гни­лостный характер.

При перитоните происходят значительные нарушения физиологиче­ских функций желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой си­стемы, паренхиматозных органов, нервной системы и др.

Симптоматология и клиника. Поскольку перитонит чаще развивается вторично, его клиническая картина обычно наслаивает­ся на симптомы первичного заболевания. Больные жалуются на боли в животе, слабость; жажду, одышку. Боли обычно резче выражены и более строго локализованы в начале развития перитонита. При перфорациях различных органов отмечается «кинжальная» боль. При распространении воспалительного процесса боль становится менее интенсивной, носит раз­литой характер без строгой локализации. Боли могут отсутствовать или быть слабо выраженными в случаях медленно нарастающего, хрониче­ского перитонита или при молниеносно протекающих формах.

Характерен общий вид больного: положение на спине с приведенными к животу бедрами, черты лица заостренные, глаза запавшие («лицо Гиппократа»), цвет кожи серо-землистый. В  особо тяжелых случаях — жел­тушная окраска кожи и склер.

Температура вначале заболевания повы­шена до 38—39°, затем неуклонно падает до нормальных цифр и даже ниже. При ослаблении иммунобиологических сил организма температура может не повышаться.  Характерно отставание температуры от пульса.  Пульс малый, частый до 120—140 ударов в минуту. Артериальное давление по­нижено. Дыхание грудного типа, язык сухой, обложенный, отмечаются повторная рвота, срыгивание.

В крови  значительный  лейкоцитоз (до 14 000—30 000),  сдвиг лейкоцитарной формулы влево.  Сознание сохра­нено,  но  несколько заторможены реакции  на  различные раздражения. В особо тяжелых случаях наблюдается эйфория. Живот вздут, не уча­ствуете дыхании. При пальпации отмечается болезненность, которая почти всегда более выражена в области источника перитонита. 

Наиболее по­стоянный симптом перитонита — напряжение мышц передней брюшной стенки. Степень напряжения  прямо пропорциональна распространению поражения брюшины.

Напряжение мышц слабо выражено при малови­рулентной инфекции или при особо тяжелых формах (стрептококковый перитонит), при полном угнетении иммунобиологических сил организма.

Типичным для  перитонита  является симптом сотрясения  брюшины Щеткина-Блюмберга. При накапливании в брюшной полости экссудата определяется притупление перкуторного звука в пологих местах живота. В результате развития паралича желудочно-кишечного тракта нарастает вздутие живота, отмечается неотхождение кала и газов. При аускультации отсутствуют кишечные шумы.

По мере нарастания интоксикации в моче появляются белок,  эритроциты,  лейкоциты,  зернистые цилиндры, уменьшается  суточное  количество мочи. В крови — падение гемоглоби­на, появление юных форм, сдвиг формулы белой крови влево, при тяжелом течении процесса — лейкопения, что является неблагоприятным прогно­стическим признаком.

Несмотря на различие в быстроте развития разных видов перитонита, время, истекшее с момента начала воспалительного процесса в брюшине, несомненно, определяет характер клинических проявлений. Поэтому течение перитонита делят по фазам его развития с учетом времени, про­шедшего с момента заболевания. Деление перитонита по фазам условно, так как процесс не обязательно развивается от первой до последней фазы, а может в результате лечения закончиться на той или иной фазе, не пере­ходя в следующую. Кроме того, нет четких границ каждой фазы.

Ряд авторов (В. Я. Шлапоберский и др.) делит течение перитонита на четыре фазы. Мы думаем, что его более правильно делить на три фазы.

Первая фаза продолжается 1-2 суток от начала заболевания. В этот период отмечается ограниченное воспаление брюшины, выражаю­щееся в развитии гиперемии и образовании серодно- или фибринозно-гнойного экссудата, который быстро всасывается брюшиной, еще не во­влеченной в процесс. Клинически наблюдается некоторое возбуждение больного, повышение температуры, учащение пульса, повышение коли­чества лейкоцитов, нейтрофилез. Больные жалуются на сильные боли в животе, выраженные больше в области источника перитонита. Боли со­провождаются тошнотой, рвотой, при пальпации выражено напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга (в области источ­ника перитонита).

Вторая фаза продолжается с 3-го по 5-й день заболевания. В этот период в воспалительный процесс вовлекается большая часть брюшины. Общее состояние ухудшается, боли носят разлитой характер, отмечается упорная рвота, пульс учащается до 120—140 ударов в минуту, прогрес­сивно снижается артериальное давление. Живот резко вздут, симптом Щеткина — Блюмберга положительный во всех отделах живота. Перкуторно в отлогих местах живота определяется экссудат. В крови лейкоци­тоз 25 000—30 000, нейтрофилез 85—90% .

Третья фаза перитонита  может  протекать по-разному.

1. При успешном комплексном лечении и развитии защитных сил орга­низма в сроки с 4-го по 6-й день от начала заболевания отмечаются сим­птомы ограничения процесса, уменьшения гнойной интоксикации. Рвота прекращается, появляется аппетит, пульс постепенно становится реже, наполнение его улучшается, появляется перистальтика кишечника, живот становится мягким, малоболезненным. Процесс заканчивается выздоров­лением на третьей фазе развития перитонита.

2. При прогрессировании процесса отмечается нарастание гнойной интоксикации. Общее состояние больного ухудшается, рвота, срыгивания не прекращаются, сознание становится спутанным или появляется эйфория. Пульс нитевидный, артериальное давление резко снижается. Живот сильно вздут, наблюдаются симптомы раздражения брюшины, уменьшаются, боли, нарушаются функции печени, почек, ухудшается со­став крови. Больные быстро погибают.

Диагностика. Диагноз перитонита ставят на основании ряда основных симптомов. Наиболее достоверными из них являются боли в животе, проявляющиеся самостоятельно и усиливающиеся при пальпа­ции, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмбер­га, учащение пульса с отставанием от него температуры, резкое повыше­ние количества лейкоцитов в крови, нейтрофилез, наличие свободной жидкости в брюшной полости и др.

Большую помощь в диагностике ока­зывает тщательно собранный анамнез, позволяющий выявить характер начала и последующего развития болезни. Иногда диагностику облегчает рентгенологическое исследование: выпот в брюшной полости в виде за­темнения между органами, высокое стояние диафрагмы, неподвижность ее, вздутие кишечника с уровнями жидкости в нем; при перфоративных, гнилостных перитонитах — свободный газ в брюшной полости.

Необходимо учитывать, что при проведении антибиотикотерапии часто встречаются перитониты с замаскированными, неяркими симпто­мами — небольшие боли, незначительное повышение температуры, уча­щение пульса, слабо выраженное напряжение мышц живота, наличие перистальтики и др.

Особые трудности отмечаются при диагностике послеоперационных пе­ритонитов, так как их проявление маскируется реакцией брюшины на опе­рационную травму, симптомами других послеоперационных осложнений.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить при следующих заболеваниях: острой непроходимости кишечника, панкреатите, крово­излиянии в брюшную полость, приступах печеночной или почечной ко­лики, тромбозе сосудов брыжейки, пищевой интоксикации, центральных пневмониях и др.

Начало развития непроходимости кишечника характеризуется силь­ными приступообразными болями в животе, совпадающими с резким уси­лением перистальтики, которая слышна или даже видна при осмотре (ви­димая перистальтика). Температура обычно нормальная, нет изменений количества лейкоцитов и формулы лейкоцитов.

При панкреатите большим подспорьем служит исследование мочи и крови на диастазу. Резкое повышение последней подтверждает диагноз панкреатита. При тромбозах брыжеечных сосудов отмечается резко вы­раженный цианоз, сопутствуют эндокардит, склероз сосудов. Кровоиз­лияние в брюшную полость сопровождается не только раздражением брюшины, но и быстрым развитием острой анемии. Печеночная и почечная колики отличаются от воспаления брюшины тем, что боли появляются внезапно, бывают особо интенсивными, имеют приступообразный харак­тер и типичную иррадиацию. Для пневмонии характерны появление оз­ноба, одышки, сохранение брюшного типа дыхания, цианоза. Избежать ошибки при этом помогают данные физикального и рентгенологического исследования.

Лечение перитонита: Больные гнойным перитонитом нуждаются в немед­ленной госпитализации и экстренной операции. Лечение их должно быть

Комплексным, включающим применение как оперативного, так и консер­вативного методов.

а) Консервативное лечение перитонита предусматривает борьбу с инфекцией и интоксикацией, увеличение иммунобиологических сил орга­низма, улучшение функций органов и систем больного.

При установлении диагноза гнойного перитонита консервативное ле­чение может быть применено только при явных признаках начинающегося ограничения процесса (улучшение общего состояния, уменьшение зоны напряжения мышц, болезненности, прекращение рвоты, урежение пульса, снижение температуры и др.), когда операция может привести к распро­странению инфекции по брюшине и превращению местного перитонита в общий.

В период формирования гнойника показано применение антибиотиков широкого спектра. Для борьбы с интоксикацией и повышения иммуно­биологических сил рекомендуется переливание крови, плазмы, глюкозы с витаминами, растворов электролитов. Большое значение имеет регуля­ция функции кишечника (диета, гипертонические клизмы), применение сердечных, седативных средств и др. При образовании гнойника показана операция. При подозрении на перитонит до окончательного установления диагноза и решения вопроса об операции применение наркотиков, тепла, средств, усиливающих перистальтику, противопока­зано»

б) Оперативное  лечение. Гнойный перитонит является аб­солютным  показанием к  операции, за  исключением случаев с явными признаками  начинающегося ограничения,  осумковывания процесса (см. выше). Операционный доступ должен обеспечить  возможность  осмотра брюшной полости и удаления органа, явившегося источником перитони­та.  Такому требованию отвечает срединное чревосечение выше и  ниже пупка, если источник перитонита неизвестен. При известном источнике перитонита может быть применен доступ, обеспечивающий лучший под­ход к "больному органу,  но всегда должна быть учтена  необходимость тщательного удаления гноя из всей брюшной полости (поддиафрагмальное пространство, малый таз, боковые каналы и т. д.). Вид обезболивания должен быть малотоксичным для больного и обеспечивать достаточное для ревизии брюшной  полости расслабление мускулатуры.  Таким требова­ниям отвечает местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому с  предварительной двусторонней новокаиновой паранефральной блокадой, а также эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов. Важным моментом является освобождение перед операцией от содержи­мого желудка при помощи тонкого зонда через нос (предотвращение рво­ты,  регургитации).

Операция заключается в удалении пораженного органа (червеобраз­ный отросток, желчный пузырь и др.), после чего брюшную полость осво­бождают от гноя (отсасывание при помощи отсоса, тампона) и вводят раст­вор антибиотиков. Вопрос о дренировании брюшной полости решают индивидуально. При операциях в ранних фазах после удаления гнойного очага накладывают глухой шов. Иногда для введения антибио­тиков несколько дней применяют дренаж трубками небольшого диаметра. При необходимости обеспечить постоянную эвакуацию экссудата приме­няют дренажи в виде резиновых трубок, которые используют и для перио­дического введения антибиотиков. Тампоны применяют с целью отграни­чения очага поражения от свободной брюшной полости для предупрежде­ния превращения местного процесса в общий, разлитой.

Показаниями к дренированию брюшной полости являются:

1) гнилостный, анаэробный характер вызвавшей его инфекции;

2) наличие очагов гнойно-некротического процесса, которые не могут быть удалены (некротический панкреатит, некроз брюшины и др.);

3} невозможность удаления или надежного закрытия первичного источ­ника перитонита;

4) поздние фазы общего разлитого гнойного перитонита с тяжелыми менениями брюшины  при  обильном  накоплении  гноя.

в) Послеоперационное лечение перитонита. Для борьбы с инфек­цией необходимо применение антибиотикотерапии (парентерально и местно через дренаж), обеспечение надежной эвакуации гноя. Для борьбы с интоксикацией большое значение имеет переливание глюкозы с витами­нами, для регуляции электролитного баланса — растворов электролитов (хлористый натрий, хлористый калий и др.), белкового баланса — плаз­мы, крови, белковых гидролизатов. По показаниям применяются оксигенотерапия, сердечные, седативные средства. При развитии пареза же­лудочно-кишечного тракта показано применение активной аспирации желудочно-кишечного содержимого трехампульным аппаратом, отсосом через тонкий зонд, введенным через нос. Что касается энтеростомии, то, как показал опыт, она чаще не достигает поставленной цели, поэтому ее применяют редко. Важно назначение щадящей диеты, газоотводных тру­бок, гипертонических клизм.

Для профилактики осложнений со стороны органов дыхания (пневмо­ния и пр.) необходимо регулярно менять положение больного в постели, проводить дыхательную гимнастику.

 

Справочник по клинической хирургии, 1967г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами