Гнойный перитонит |
Клиническая хирургия - Хирургическая инфекция |
Перитонит гнойный — воспаление брюшины, сопровождающееся местными изменениями брюшинного покрова и общей реакцией организма, вызванной гнойной интоксикацией. Заболевание развивается в результате попадания в брюшную полость разнообразных гноеродных микроорганизмов (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, пневмококки, гонококки и др.). Чаще всего наблюдается смешанная флора. В подавляющем большинстве случаев перитонит развивается вторично, как осложнение гнойного заболевания какого-либо органа брюшной полости (червеобразный отросток, желчный пузырь, желудок, кишечник и др.). Инфекция может попасть в брюшную полость при ранениях живота, чревосечениях, реже лимфогенно или гематогенно. Иногда первичную причину перитонита найти не удается. Это так называемый криптогенный перитонит. Развитие перитонита зависит от вирулентности инфекций, а также от иммунобиологических сил организма.
Кроме перитонитов, вызванных гноеродными микроорганизмами, иногда наблюдается асептическое воспаление брюшины. Оно может быть связано с воздействием на брюшину химических, термических и механических факторов. Гнойный перитонит и на сегодняшний день остается основной причиной смерти хирургических больных. Различают следующие классификации перитонитов: I. По этиологии: асептические, инфекционные. II. По виду возбудителя: стафилококковые, стрептококковые, вызванные кишечной палочкой, смешанной флорой и т. д. III. По распространенности процесса: разлитые (диффузные), местные (ограниченные). IV. По причинам возникновения: перфоративный, травматический, послеоперационный, гематогенный, криптогенный и др. Местным (осумкованным) перитонитом называют такое поражение определенной области брюшины, которое отграничено от свободной брюшной полости сращениями, спайками, внутренними органами или их брыжейками. Разлитым перитонитом называют такой, когда процесс распространяется по свободной брюшной полости без определенных границ и воспалительный экссудат может свободно перемещаться по всей брюшной полости. При разлитом перитоните не всегда гнойным воспалительным процессом поражается вся брюшина. Если же в процесс вовлекается весь брюшинный покров, тогда говорят об общем разлитом перитоните. Следует учитывать, однако, некоторую условность приведенных делений перитонитов, так- как существуют переходные формы. Кроме того, при местных ограниченных перитонитах, особенно в начальных фазах их развития, всегда имеется та или иная реакция всей брюшины. Реакция брюшины при перитоните состоит в развитии гиперемии, появлении воспалительного экссудата, богатого лейкоцитами и фибрином. Брюшина становится тусклой, шероховатой, экссудат — мутным от выпадения фибрина. Процесс протекает благоприятно при фибринозном выпоте, так как он способствует слипанию серозных оболочек, образованию спаек и отграничению процесса. При значительной вирулентности инфекции и ослаблении защитных сил организма экссудат приобретает гнойно-фибринозный или гнойно-гнилостный характер. При перитоните происходят значительные нарушения физиологических функций желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов, нервной системы и др. Симптоматология и клиника. Поскольку перитонит чаще развивается вторично, его клиническая картина обычно наслаивается на симптомы первичного заболевания. Больные жалуются на боли в животе, слабость; жажду, одышку. Боли обычно резче выражены и более строго локализованы в начале развития перитонита. При перфорациях различных органов отмечается «кинжальная» боль. При распространении воспалительного процесса боль становится менее интенсивной, носит разлитой характер без строгой локализации. Боли могут отсутствовать или быть слабо выраженными в случаях медленно нарастающего, хронического перитонита или при молниеносно протекающих формах. Характерен общий вид больного: положение на спине с приведенными к животу бедрами, черты лица заостренные, глаза запавшие («лицо Гиппократа»), цвет кожи серо-землистый. В особо тяжелых случаях — желтушная окраска кожи и склер. Температура вначале заболевания повышена до 38—39°, затем неуклонно падает до нормальных цифр и даже ниже. При ослаблении иммунобиологических сил организма температура может не повышаться. Характерно отставание температуры от пульса. Пульс малый, частый до 120—140 ударов в минуту. Артериальное давление понижено. Дыхание грудного типа, язык сухой, обложенный, отмечаются повторная рвота, срыгивание. В крови значительный лейкоцитоз (до 14 000—30 000), сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Сознание сохранено, но несколько заторможены реакции на различные раздражения. В особо тяжелых случаях наблюдается эйфория. Живот вздут, не участвуете дыхании. При пальпации отмечается болезненность, которая почти всегда более выражена в области источника перитонита. Наиболее постоянный симптом перитонита — напряжение мышц передней брюшной стенки. Степень напряжения прямо пропорциональна распространению поражения брюшины. Напряжение мышц слабо выражено при маловирулентной инфекции или при особо тяжелых формах (стрептококковый перитонит), при полном угнетении иммунобиологических сил организма. Типичным для перитонита является симптом сотрясения брюшины Щеткина-Блюмберга. При накапливании в брюшной полости экссудата определяется притупление перкуторного звука в пологих местах живота. В результате развития паралича желудочно-кишечного тракта нарастает вздутие живота, отмечается неотхождение кала и газов. При аускультации отсутствуют кишечные шумы. По мере нарастания интоксикации в моче появляются белок, эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, уменьшается суточное количество мочи. В крови — падение гемоглобина, появление юных форм, сдвиг формулы белой крови влево, при тяжелом течении процесса — лейкопения, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Несмотря на различие в быстроте развития разных видов перитонита, время, истекшее с момента начала воспалительного процесса в брюшине, несомненно, определяет характер клинических проявлений. Поэтому течение перитонита делят по фазам его развития с учетом времени, прошедшего с момента заболевания. Деление перитонита по фазам условно, так как процесс не обязательно развивается от первой до последней фазы, а может в результате лечения закончиться на той или иной фазе, не переходя в следующую. Кроме того, нет четких границ каждой фазы. Ряд авторов (В. Я. Шлапоберский и др.) делит течение перитонита на четыре фазы. Мы думаем, что его более правильно делить на три фазы. Первая фаза продолжается 1-2 суток от начала заболевания. В этот период отмечается ограниченное воспаление брюшины, выражающееся в развитии гиперемии и образовании серодно- или фибринозно-гнойного экссудата, который быстро всасывается брюшиной, еще не вовлеченной в процесс. Клинически наблюдается некоторое возбуждение больного, повышение температуры, учащение пульса, повышение количества лейкоцитов, нейтрофилез. Больные жалуются на сильные боли в животе, выраженные больше в области источника перитонита. Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, при пальпации выражено напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга (в области источника перитонита). Вторая фаза продолжается с 3-го по 5-й день заболевания. В этот период в воспалительный процесс вовлекается большая часть брюшины. Общее состояние ухудшается, боли носят разлитой характер, отмечается упорная рвота, пульс учащается до 120—140 ударов в минуту, прогрессивно снижается артериальное давление. Живот резко вздут, симптом Щеткина — Блюмберга положительный во всех отделах живота. Перкуторно в отлогих местах живота определяется экссудат. В крови лейкоцитоз 25 000—30 000, нейтрофилез 85—90% . Третья фаза перитонита может протекать по-разному. 1. При успешном комплексном лечении и развитии защитных сил организма в сроки с 4-го по 6-й день от начала заболевания отмечаются симптомы ограничения процесса, уменьшения гнойной интоксикации. Рвота прекращается, появляется аппетит, пульс постепенно становится реже, наполнение его улучшается, появляется перистальтика кишечника, живот становится мягким, малоболезненным. Процесс заканчивается выздоровлением на третьей фазе развития перитонита. 2. При прогрессировании процесса отмечается нарастание гнойной интоксикации. Общее состояние больного ухудшается, рвота, срыгивания не прекращаются, сознание становится спутанным или появляется эйфория. Пульс нитевидный, артериальное давление резко снижается. Живот сильно вздут, наблюдаются симптомы раздражения брюшины, уменьшаются, боли, нарушаются функции печени, почек, ухудшается состав крови. Больные быстро погибают. Диагностика. Диагноз перитонита ставят на основании ряда основных симптомов. Наиболее достоверными из них являются боли в животе, проявляющиеся самостоятельно и усиливающиеся при пальпации, напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга, учащение пульса с отставанием от него температуры, резкое повышение количества лейкоцитов в крови, нейтрофилез, наличие свободной жидкости в брюшной полости и др. Большую помощь в диагностике оказывает тщательно собранный анамнез, позволяющий выявить характер начала и последующего развития болезни. Иногда диагностику облегчает рентгенологическое исследование: выпот в брюшной полости в виде затемнения между органами, высокое стояние диафрагмы, неподвижность ее, вздутие кишечника с уровнями жидкости в нем; при перфоративных, гнилостных перитонитах — свободный газ в брюшной полости. Необходимо учитывать, что при проведении антибиотикотерапии часто встречаются перитониты с замаскированными, неяркими симптомами — небольшие боли, незначительное повышение температуры, учащение пульса, слабо выраженное напряжение мышц живота, наличие перистальтики и др. Особые трудности отмечаются при диагностике послеоперационных перитонитов, так как их проявление маскируется реакцией брюшины на операционную травму, симптомами других послеоперационных осложнений. Дифференциальный диагноз необходимо проводить при следующих заболеваниях: острой непроходимости кишечника, панкреатите, кровоизлиянии в брюшную полость, приступах печеночной или почечной колики, тромбозе сосудов брыжейки, пищевой интоксикации, центральных пневмониях и др. Начало развития непроходимости кишечника характеризуется сильными приступообразными болями в животе, совпадающими с резким усилением перистальтики, которая слышна или даже видна при осмотре (видимая перистальтика). Температура обычно нормальная, нет изменений количества лейкоцитов и формулы лейкоцитов. При панкреатите большим подспорьем служит исследование мочи и крови на диастазу. Резкое повышение последней подтверждает диагноз панкреатита. При тромбозах брыжеечных сосудов отмечается резко выраженный цианоз, сопутствуют эндокардит, склероз сосудов. Кровоизлияние в брюшную полость сопровождается не только раздражением брюшины, но и быстрым развитием острой анемии. Печеночная и почечная колики отличаются от воспаления брюшины тем, что боли появляются внезапно, бывают особо интенсивными, имеют приступообразный характер и типичную иррадиацию. Для пневмонии характерны появление озноба, одышки, сохранение брюшного типа дыхания, цианоза. Избежать ошибки при этом помогают данные физикального и рентгенологического исследования. Лечение перитонита: Больные гнойным перитонитом нуждаются в немедленной госпитализации и экстренной операции. Лечение их должно быть Комплексным, включающим применение как оперативного, так и консервативного методов. а) Консервативное лечение перитонита предусматривает борьбу с инфекцией и интоксикацией, увеличение иммунобиологических сил организма, улучшение функций органов и систем больного. При установлении диагноза гнойного перитонита консервативное лечение может быть применено только при явных признаках начинающегося ограничения процесса (улучшение общего состояния, уменьшение зоны напряжения мышц, болезненности, прекращение рвоты, урежение пульса, снижение температуры и др.), когда операция может привести к распространению инфекции по брюшине и превращению местного перитонита в общий. В период формирования гнойника показано применение антибиотиков широкого спектра. Для борьбы с интоксикацией и повышения иммунобиологических сил рекомендуется переливание крови, плазмы, глюкозы с витаминами, растворов электролитов. Большое значение имеет регуляция функции кишечника (диета, гипертонические клизмы), применение сердечных, седативных средств и др. При образовании гнойника показана операция. При подозрении на перитонит до окончательного установления диагноза и решения вопроса об операции применение наркотиков, тепла, средств, усиливающих перистальтику, противопоказано» б) Оперативное лечение. Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции, за исключением случаев с явными признаками начинающегося ограничения, осумковывания процесса (см. выше). Операционный доступ должен обеспечить возможность осмотра брюшной полости и удаления органа, явившегося источником перитонита. Такому требованию отвечает срединное чревосечение выше и ниже пупка, если источник перитонита неизвестен. При известном источнике перитонита может быть применен доступ, обеспечивающий лучший подход к "больному органу, но всегда должна быть учтена необходимость тщательного удаления гноя из всей брюшной полости (поддиафрагмальное пространство, малый таз, боковые каналы и т. д.). Вид обезболивания должен быть малотоксичным для больного и обеспечивать достаточное для ревизии брюшной полости расслабление мускулатуры. Таким требованиям отвечает местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому с предварительной двусторонней новокаиновой паранефральной блокадой, а также эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов. Важным моментом является освобождение перед операцией от содержимого желудка при помощи тонкого зонда через нос (предотвращение рвоты, регургитации). Операция заключается в удалении пораженного органа (червеобразный отросток, желчный пузырь и др.), после чего брюшную полость освобождают от гноя (отсасывание при помощи отсоса, тампона) и вводят раствор антибиотиков. Вопрос о дренировании брюшной полости решают индивидуально. При операциях в ранних фазах после удаления гнойного очага накладывают глухой шов. Иногда для введения антибиотиков несколько дней применяют дренаж трубками небольшого диаметра. При необходимости обеспечить постоянную эвакуацию экссудата применяют дренажи в виде резиновых трубок, которые используют и для периодического введения антибиотиков. Тампоны применяют с целью отграничения очага поражения от свободной брюшной полости для предупреждения превращения местного процесса в общий, разлитой. Показаниями к дренированию брюшной полости являются: 1) гнилостный, анаэробный характер вызвавшей его инфекции; 2) наличие очагов гнойно-некротического процесса, которые не могут быть удалены (некротический панкреатит, некроз брюшины и др.); 3} невозможность удаления или надежного закрытия первичного источника перитонита; 4) поздние фазы общего разлитого гнойного перитонита с тяжелыми менениями брюшины при обильном накоплении гноя. в) Послеоперационное лечение перитонита. Для борьбы с инфекцией необходимо применение антибиотикотерапии (парентерально и местно через дренаж), обеспечение надежной эвакуации гноя. Для борьбы с интоксикацией большое значение имеет переливание глюкозы с витаминами, для регуляции электролитного баланса — растворов электролитов (хлористый натрий, хлористый калий и др.), белкового баланса — плазмы, крови, белковых гидролизатов. По показаниям применяются оксигенотерапия, сердечные, седативные средства. При развитии пареза желудочно-кишечного тракта показано применение активной аспирации желудочно-кишечного содержимого трехампульным аппаратом, отсосом через тонкий зонд, введенным через нос. Что касается энтеростомии, то, как показал опыт, она чаще не достигает поставленной цели, поэтому ее применяют редко. Важно назначение щадящей диеты, газоотводных трубок, гипертонических клизм. Для профилактики осложнений со стороны органов дыхания (пневмония и пр.) необходимо регулярно менять положение больного в постели, проводить дыхательную гимнастику.
Справочник по клинической хирургии, 1967г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами