Экстренная медицина

Рожа — инфекционное заболевание, проявляющееся острым серозным, быстро распространяющимся воспалением собственно кожи, реже слизистой оболочки. Оно резко отграничено от окружающих неизменен­ных тканей.

Единого мнения о контагиозности рожи нет. Инфекционисты считают рожу эпидемической болезнью, которая может переноситься в лечебном учреждении от одного больного к другому медицинским персоналом; не­которые же ученые отрицают контагиозность.

Большой опыт лечебных учреждений убеждает в том, что несоблюде­ние правил асептики при уходе за ослабленными больными и ранеными, особенно при их скученности, может привести к внутрибольничным за­болеваниям рожей значительного количества больных. Контагиозность этого заболевания подтверждается историей хирургии до асептического периода ее развития, когда рожа была одним из основным осложнений, поражавших большие контингенты раненых в госпиталях.

Рожа вызывается стрептококками и в ее развитии большую роль иг­рают местная и общая предрасположенность организма, аллергическое его состояние.

Симптоматология и клиника. Начало рожи характе­ризуется появлением резко гиперемированного, четко ограниченного поражения кожи в виде бляшки. Микроскопически в зоне поражения отмечается серозное воспаление, локализующееся в ретикулярном слое кожи и по ходу лимфатических сосудов подкожной клетчатки. В се­розном экссудате большое количество нейтрофилов и небольшое лимфо­цитов. Отмечается также переполнение кровью кровеносных сосудов и переполнение лимфой, содержащей большое количество стрептококков, лимфатических сосудов. Стрептококки обнаруживаются также во всех тканях и капиллярах пораженной области.

Наблюдаются десквамация и небольшой паракератоз эпидермиса, покрывающего зону поражения кожи. Описанная микроскопическая кар­тина отмечается при наиболее распространенной эритематозной роже,

У части больных образуется такое большое количество воспалитель­ного экссудата, что он отслаивает эпидермис кожи, образуя пузыри раз­личной  величины, которые содержат прозрачный, желтоватый экссудат, что характерно для буллезной формы рожи.  При дальнейшем течении в экссудате пузырей может скопиться большое количество ней­трофилов. Их содержимое приобретает гнойный характер, и пузыри прев­ращаются  в  пустулы — пустулезная   рожа.  Пустулы  могут вскрыться, и вся пораженная поверхность кожи покрывается корочками подсыхающего гноя.

В редких случаях экссудат приобретает геморрагичес­кий характер — геморрагическая  рожа. При нагноении  экс­судата в подкожной клетчатке развивается флегмона той или иной распро­страненности, что характерно для флегмонозной рожи. У резко ослаблен­ных, истощенных больных экссудат и токсины стрептококков нарушают кровообращение,  трофику тканей, кожи,  что приводит к обширным не­крозам и развитию некротической,  гангренозной ро­жи.

Обычно рожа поражает кожу, непосредственно прилегающую к гной­ному очагу, но иногда может возникнуть и в отдаленных от гнойного очага областях, что обычно обусловлено изменением  реактивности  ослаблен­ного болезнью организма.

Чаще нарушения общего состояния предшествуют развитию местных симптомов. У небольшой части больных отмечается продромальный пе­риод, который характеризуется недомоганием, слабостью, головной бо­лью. Потом появляются потрясающий озноб, сильная головная боль, тошнота, рвота. Пульс и дыхание учащаются, температура быстро подни­мается до 40-41° и держится на высоких цифрах в виде постоянного типа кривой. У большинства заболевших эти явления развиваются без всяких продромальных явлений. Исчезает аппетит, появляются бессонница, за­пор, уменьшается количество мочи. В моче обнаруживается белок, в осад­ке определяются эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые ци­линдры.

При исследовании крови отмечаются умеренная нормохромная ане­мия, выраженный лейкоцитоз и нейтрофилез, уменьшается количество эозинофилов. С началом выздоровления снижается нейтрофилез, появляется лимфоцитов, исчезает эозинопения. Печень и селезенка у значитель­ной части больных увеличиваются. Появляется выраженная гипересте­зия кожи. Тяжелая интоксикация может сопровождаться бредом, возбуж­дением, сильными головными болями.

Чаще рожа локализуется на лице, голове, нижних конечностях. Очень редко она поражает слизистые оболочки губ, зева, глотки. Местными симптомами рожи являются жгучая боль, ощущение жара в по­раженной области, появление яркой красноты с четкими границами. По очертаниям вся зона поражения похожа на географическую карту.

Кожа в зоне воспаления отечна, температура ее повышена, болезнен­ность более интенсивно выражена по периферии поражения. Там же от­мечается более выраженная краснота, интенсивность которой в центре поражения постепенно уменьшается. На участках,- где кожа малоподвиж­на, плотно соединена с подлежащими тканями, краснота обычно обры­вается. Перечисленные симптомы характерны для эритематозной формы рожи. При буллезной форме в результате отслойки эпидермиса экссудатом образуются различной величины пузыри. Содержимое пузы­рей, содержащее стрептококков, весьма опасно, так как может перенести рожу контактным путем или вызвать тяжелый гнойный процесс. По виду экссудат бывает серозным, геморрагическим и гнойным.

Длительность заболевания обычно 1-2 недели. Окончание болезни сопровождается критическим падением температуры тела с обильным потом. По выздоровлении отечность и краснота кожи исчезают и на уча­стке поражения появляется обильное шелушение эпидермиса. На волоси­стой поверхности кожи наблюдается значительное поредение волос. При флегмонозной роже изменения на поверхности кожи могут быть маловыраженными, а в подкожной клетчатке отмечаются серозно-гнойное пропитывание тканей, скопления гноя. Все клинические симптомы при этой форме выражены значительно больше, чем при эритематозной форме. Общее состояние больного более тяжелое. У истощенных, ослабленных и пожилых, а также при наличии гиповитаминоза и тяжелых нейротрофических нарушений буллезная и флегмонозная формы могут переходить в некротическую.

Формы рожи (эритематозная, буллезная, флегмонозная и т. д.) пра­вильнее считать фазами развития процесса. Начавшись с эритематозной фазы, рожа может под влиянием своевременного и правильного лечения и защитных сил организма закончиться на этой фазе выздоровлением, а при слабости иммунобиологических сил или при поздно начатом и непол­ноценном лечении могут развиться следующие фазы развития болезни (буллезная, флегмонозная, некротическая).

На лице рожистое воспаление протекает относительно благоприятно, сопровождаясь, однако, значительным отеком лица и особенно век. Очень тяжело протекает флегмонозная рожа волосистой части головы, которая нередко сопровождается скоплением больших количеств гноя, отслойкой кожи и образованием гнойных затеков.

На туловище рожа носит особо распространенный характер и проте­кает с тяжелой интоксикацией. При этой локализации она нередко бы­вает блуждающей, мигрирующей. При миграции воспаление может воз­никать вновь на ранее бывших уже пораженными участках.

Рожа называется ползучей, если она постепенно распространяется по поверхности кожи. Если же рожистый процесс последовательно пора­жает различные участки поверхности тела, то рожа носит название миг­рирующей. Из всех больных больные рожей конечностей составляют 25—30%. При этой локализации преимущественно отмечаются эритема­тозная и буллезная формы (фазы), но клинически заболевание протекает тяжело при выраженных общих явлениях. В первые часы развития рожи на конечностях появляются сильные боли по ходу лимфатических путей и вен пораженной конечности, что может привести к ошибочному диа­гнозу острого тромбофлебита.

На коже мошонки и полового члена рожа нередко развивается первич­но, приводя к очень большому отеку тканей, нарушению кровообра­щения кожи и обширным ее некрозам.

На слизистых оболочках, развиваясь первично или переходя с кожи, рожа характеризуется такими же общими и местными симптомами, как и при поражении кожи: яркая, хорошо отграниченная краснота, отечность, болезненность в эритематозной фазе, развитие пузырей, содержащих серозную жидкость в буллезной фазе, и т. д.

Несмотря на значительные успехи современного лечения рожи, неред­ко отмечаются ее рецидивы (23,4% случаев), особенно при поздно начатом лечении.

Рецидивная рожа на верхних конечностях приводит к длительным отекам, нарушающим функцию кисти, на нижних конечностях рецидивы рожистого воспаления нередко ведут к развитию слоновости.

Диагноз основывается на появлении озноба и резкого повышения температуры при наличии выраженной красноты с четкими границами, припухлости, боли и гиперестезии определенного участка кожи, нередко локализующихся вблизи нарушений ее целости (ссадины, потер­тости, царапины, раны и т. д.). Отсутствие красноты, что может наблю­даться у резко ослабленных больных (старики, истощенные бельные), или маскирование ее волосяным покровом, мазями (ихтиол) значительно зат­рудняет диагностику. В этих случаях наличие тяжелой интоксикации, повышение температуры и обнаружение по периферии поражения кожи, приподнятого воспалительного валика, отличающегося резкой болезнен­ностью, облегчают диагностику.

Дифференциальный диагноз рожи следует проводить с эритемами, дер­матитами, флегмонами, лимфангитами, эризипелоидом и в отдельных случаях с кожной сибирской язвой.

Прогноз зависит от тяжести процесса и состояния организ­ма больного, его иммунобиологических сил, наличия сопутствую­щих заболеваний и своевременно начатого и правильно проведенного ле­чения.

Лучшие результаты лечения отмечаются при эритематозной и буллез­ной роже и значительно худшие при флегмонозной и гангренозной.

Лечение рожи. Применяют облучение пораженной поверхности ультра­фиолетовыми лучами, особенно при комплексной терапии сульфаниламидными препаратами, антибиотиками.

Пораженную эритематозной или буллезной рожей область облучают ультрафиолетовыми лучами (на конечности 4—5 биодоз, а на лицо 3 био­дозы). Если облучение начато с первых дней заболевания, то обычно уже после 1—2 облучений процесс абортивно обрывается. При флегмоцозной роже облучение производят осторожно, так как оно может привести к уси­лению отека и тромбозу мелких сосудов кожи. При гангренозной роже облучение противопоказано.

Одновременно с облучением применяются антибиотики и сульфаниламидные препараты.  Влажные повязки и ванны абсолютно противопоказаны. При буллезной форме пузыри после обработки спиртом вскрывают и на участок пораже­ния накладывают повязку с синтомициновой эмульсией, стрептоцидной суспензией или 2% мазью хлоралгидрата, тетрациклина и др.

При флег­монозной и гангренозной форме, помимо описанного лечения, производят вскрытие скоплений гноя, дренирование раны, удаление некротизированных тканей. В лечении большое значение имеют тщательный уход (лучше в условиях больницы), высококалорийная молочно-растительная диета с большим содержанием витаминов.

Справочник по клинической хирургии, 1967г.