Экстренная медицина

Свищ — узкий канал, выстланный грануляциями или эпителием, соединяющий орган, полость или глубоко лежащие ткани с поверхностью тела. Свищи могут также соединять полые органы между собой. Причины развития свищей: воспалительные процессы, опухоли, травма, пороки развития, инородные тела, нарушения питания тканей.

В зависимости от причины, вызвавшей свищ, отделяемое может носить различный характер: гнойный, продукты распада тканей, секрет органа, содержимое полого органа (моча, кишечное содержимое и др.).

Существует несколько классификаций свищей в зависимости от прин­ципа, положенного в основу деления.

I. По происхождению выделяют свищи: врожденные, приобретенные.

II. По отношению к внешней среде: наружные и внутренние.

III. По строению:  гранулирующие, эпителизированные, губовидные.

IV. По характеру отделяемого: мочевые, слюнные, каловые, ликворные, гнойные, слизистые и г. д.

Врожденные свищи являются следствием пороков эмбрионального раз­вития. Наиболее часто встречаются срединные, боковые свищи шеи, свищи пупка и др.

Приобретенные свищи могут быть вызваны патологическим процессом, например при хроническом остеомиелите, туберкулезе костей, суставов, разрушении тканей опухолью (пузырно-маточные свищи при раке матки и др.). Кроме того, они образуются в результате травмы (свищи мочевого пузыря, бронхиальные свищи и др.) или операции (несостоятельность на­ложенных швов и др.). У ряда больных свищи образуются оперативным путем для улучшения функции органа, обеспечения оттока отделяемого при невозможности удалить больной орган и т. д.

Наружные свищи соединяют с внешней средой полые органы, полости или очаг инфекции в мягких тканях и костях. Внутренние свищи соединяют полые органы полый орган и полость или полый орган и патологический очаг.

При гранулирующих свищах вся поверхность свищевого хода и стенки патологического очага, соединенного со свищевым ходом, покрыты грану­ляционной тканью. Нормальному росту грануляций и заживлению свища препятствует постоянный ток по свищевому ходу раневого отделяемого. Разрушающее действие на грануляции химически активных секретов (дуоденальный свищ, молочный свищ и др.) создает условия для проник­новения токсинов и микробов в окружающие ткани, что вызывает реактив­ное воспаление и приводит к образованию большого количества рубцов вокруг канала гранулирующего свища.

При ослаблении защитных сил организма возможно распространение инфекции на окружающие ткани и даже ее генерализация. При эпителизированных и губовидных свищах эпителий, выстилающий свищевой ход, непосредственно переходит в эпи­дермис окружающей кожи, в результате чего отсутствует дефект покровов. Это предупреждает возможность развития местной и общей хирургической инфекции.

Симптоматология и клиника определяются характером свища, его локализацией. Врожденный срединный свищ ш е ч. имеет небольшое отверстие и слизистое отделяемое. При губовидном кишечном свище наблюдается обильное выделение кишечного содержимого. Харак­тером выделений из свища определяется состояние окружающей кожи. Вокруг желудочного или дуоденального свища часто образуется дерматит в связи с разъедающим действием пищеварительных соков. При мочевых свищах нередко отмечается отечность окружающей кожи с последующим развитием слоновости. Общая реакция организма неодинакова при различных свищах. Нарушения общего состояния могут наблюдаться при вторичном инфицировании через свищ, при затруднении оттока содержи­мого при гнойных свищах, при большой потере пищеварительных соков (нарушения белкового, водно-солевого обмена и др.).

К выраженным нарушениям функции органов приводят свищи полых органов, сопровождающиеся затеканием в орган секрета, не свойственного ему (пищи в бронх при бронхо-пищевом, кишечного содержимого в моче­вой пузырь при кишечно-пузырном свище и т. д.).

К особенностям течения свищей относится то, что эпителизирующиеся и губовидные свищи самопроизвольно не заживают, а гранулирующие свищи могут заживать самостоятельно, если организм справляется с ин­фекцией, а некротизированные ткани (секвестры и др.) выделились из патологического очага.

При свищах полых органов важным условием его самостоятельно­го закрытия является уменьшение выделения через него содержимого.

Диагностика. Диагностика свища обычно не представляет труд­ностей. Она основывается на характерных жалобах, анамнезе, виде раны, количестве и характере отделяемого, а при межорганных свищах — на изменении функции больного органа.

Для уточнения направления свищевого хода, его длины, количества и характера ответвлений, связи с патологическим очагом и т. д. применяют зондирование, рентгенологическое исследование с введением в свищи раз­личных контрастных веществ (сергозин, йодолипол и др.). Уточнению диагноза содействует исследование отделяемого на присутствие соляной кислоты (при подозрении на желудочный свищ), мочекислых солей — при мочевом свище и т. д. Введение краски (например, метиленовой сини) в плевральную полость при подозрении на бронхоплевральный свищ поз­воляет установить окрашивание мокроты. Введение краски в свищ заднего прохода дает возможность подтвердить полый свищ обнаружением окра­шивания содержимого прямой кишки и т. д.

Лечение свищей:

а) Консервативное лечение: гранулирую­щие свищи могут зажить самостоятельно при прекращении оттока через них содержимого органа. Большое значение имеет предупреждение разви­тия инфекции (применение антибиотиков парентерально и местно в виде обкалывания с новокаином). Для предупреждения раздражения кожи вокруг свищей необходимо тщательное очищение ее при перевязках, смазывание стерильным вазелином или пастой Лассара. При нарушении белкового электролитного баланса важно регулярно осуществлять пере­ливание крови, плазмы, белковых заменителей, растворов электролитов (натрий, калий и др.). Одновременно проводится общеукрепляющая тера­пия (высококалорийное питание, витамины, вливание глюкозы и др.).

б) Оперативное лечение показано при эпителизированных, губовидных свищах, при длительно не заживающих гранулирующих свищах. Основным в оперативном лечении эпителизированных свищей, кроме ликвидации очага, является полное удаление эпителиального пок­рова свищевого хода.

При губовидных свищах отделяют полый орган от окружающих тка­ней по всей окружности свища, зашивают отверстие так, чтобы слизистая оболочка, эпителий были ввернуты внутрь просвета полого органа и не попадали между соприкасающимися поверхностями зашиваемого органа. При больших Рубцовых изменениях стенок или выраженном сужении - просвета кишки иногда прибегают к резекции органа.

При гранулирующих свищах операция преследует цель ликвидации очага воспаления в глубине тканей с обязательным удалением секвестров, мертвых тканей, инородных тел и др., а также создание хорошего оттока раневого отделяемого не через свищевой ход.

в) Послеоперационное лечение свищей предусматривает борьбу с инфекцией (антибиотики), проведение дезинтоксикационной терапии (переливание крови, плазмы, введение глюкозы, витаминов и др.), общеукрепляющего лечения (высококалорийное питание, курорт­ное лечение и др.), физиотерапии (УВЧ, ультрафиолетовые облуче­ния и др.)

Справочник по клинической хирургии, 1967г.  

Еще статьи на эту тему:

- Свищи пупка у детей. Полные и неполные свищи

- Свищи пупка

- Свищи заднего прохода и прямой кишки