Тромбофлебит: клинические признаки и принципы лечения |
Клиническая хирургия - Хирургическая инфекция |
Симптоматология и клиника тромбофлебита. По течению различают острый, подострый и хронический тромбофлебит, по локализации — тромбофлебит глубоких и тромбофлебит поверхностных вен. Острый тромбофлебит глубоких вен характеризуется острым началом заболевания: появляются сильные боли в конечности, значительный отек ее, кожа становится напряженной, блестящей, бледной, иногда цианотичной. Температура повышается до 39°. При пальпации конечности по ходу глубоких вен определяется резкая болезненность, на ощупь больная конечность холоднее здоровой. Пульс на пораженной конечности ослаблен или не пальпируется. Регионарные лимфатические узлы на соответствующей стороне увеличены. В тех случаях, когда острый тромбофлебит переходит в гнойный, по ходу тромбированной вены могут развиться множественные абсцессы и флегмона конечности. Заболевание в среднем продолжается от 3 недель до 2,5 месяцев, иногда излечивается, чаще переходит в подострую или хроническую форму.
Острый тромбофлебит поверхностных вен начинается нерезко выраженными болями по ходу поверхностных венозных стволов, повышением температуры до 37,5°, редко до 38". В дальнейшем температура становится субфебрильной или нормальной. Пораженная конечность нерезко отечна, по ходу поверхностных вен иногда отмечается гиперемия в виде полос. При пальпации определяются болезненные уплотнения различной величины в зависимости от диаметра пораженной вены (в виде шнуров), иногда инфильтраты. Наиболее часто поражается большая подкожная вена, реже малая. Длительность заболевания от 10 до 30 дней. При поверхностном тромбофлебите, как и при глубоком, может развиться гнойный процесс. При этом отмечаются высокая температура (до 40°), озноб, резко ухудшается общее состояние. По ходу вен определяются очаги размягчения. Гнойный тромбофлебит нередко является осложнением какого-либо гнойного процесса. Прорыв гнойника в кровяное русло приводит к развитию септикопиемии. При подостром течении тромбофлебита отмечаются умеренные боли по ходу вен, небольшая отечность конечности, субфебрильная или нормальная температура. Болезненные уплотнения по ходу вен определяются не на всем протяжении. При физической нагрузке, ходьбе отек увеличивается, появляется более выраженная болезненность по ходу вен. Длительность заболевания в среднем 2—4 месяца. Хроническое течение заболевания может продолжаться от нескольких месяцев до 1—2 лет и более. Отечности конечности нет, она появляется только после длительной ходьбы. По ходу пораженных вен определяются безболезненные или малоболезненные плотные тяжи, местами в виде четкообразных узлов. Хронический тромбофлебит довольно часто рецидивирует. Особым течением отличается мигрирующий тромбофлебит, при котором поражаются преимущественно поверхностные вены нижних и верхних конечностей. Заболевание возникает вследствие изменения биохимических свойств крови (по данным Вигдег) и наблюдается главным образом у мужчин. Заболевание начинается внезапно появлением по ходу вен отдельных болезненных узелков. Кожа над ними становится отечной, гиперемированной, при пальпации отмечается выраженная болезненность. Общее состояние больных удовлетворительное, температура нормальная или в пределах 37—37,3°. Узелки возникают по ходу поверхностных вен в различных участках то одной, то другой конечности. Заболевание часто рецидивирует и длится годами. В период светлых промежутков тромбы исчезают. При мигрирующем тромбофлебите одновременно наблюдается поражение артерий, поэтому его относят к группе облитерирующего тромбангиита. Осложнения при тромбофлебите При остром тромбофлебите гнойное расплавление тромба может привести к формированию гнойника, развитию флегмоны, при попадании в кровь — к септикопиемии, при аррозии сосуда — к кровотечению. Одним из опасных осложнений тромбофлебита является эмболия крупных сосудов, особенно легочной артерии. При хроническом течении в результате нарушения кровообращения развиваются венозный застой, варикозное расширение вен, появляются трофические расстройства: шелушение, истончение, избыточная пигментация кожи, трофические язвы. При развитии инфекции возникают лимфаденит, перифлебит. В дальнейшем держатся отеки, иногда развивается слоновость, кожа приобретает цианотичный оттенок, после ходьбы появляются усталость, боли в конечностях. Диагностика тромбофлебита. Распознавание глубокого тромбофлебита нередко представляет трудности. Основные симптомы: появление отечности, болезненности по ходу сосудистого пучка, ослабление пульсации на периферических сосудах. Нередко при остром глубоком тромбофлебите на коже возникает венозная коллатеральная сеть. При поверхностном тромбофлебите диагноз не представляет трудностей: гиперемия по ходу сосудов, болезненность при пальпации, наличие плотных узлов или тяжей, при гнойном тромбофлебите — флюктуация в области размягчения. Острый глубокий тромбофлебит необходимо дифференцировать от тромбоэмболии или тромбоза артерий. При эмболии артерии явления артериальной непроходимости наступают сразу, при тромбофлебите — в результате сопутствующего спазма артерий — к концу первых суток и сопровождаются цианозом кожных покровов, чего не наблюдается при артериальной непроходимости. Болезнь Рейно имеет некоторое сходство с тромбофлебитом, отличается от него симметричностью поражения, цикличностью приступов болей. Поверхностный тромбофлебит необходимо дифференцировать от лимфангита. Последний характеризуется появлением гиперемии по ходу лимфатических сосудов. Уплотнения по ходу поверхностных вен отсутствуют. Лечение тромбофлебита: а) Консервативное лечение тромбофлебита: при остром тромбофлебите, особенно глубоких вен, рекомендуется строгий постельный режим, предотвращающий возможность распространения инфекции и возникновение эмболии. Возвышенное положение на шине способствует улучшению венозного оттока и уменьшению отека конечности и болей. Если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, рекомендуется обильное питье. Теплые процедуры противопоказаны. Для уменьшения болей и улучшения коллатерального кровообращения применяют поясничную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому. Применение холода допустимо у тех больных, у которых нет ослабления пульсации. При гнойном тромбофлебите применяют антибиотики. При подостром и хроническом тромбофлебитах применяют тепло (согревающие компрессы), повязки с мазью Вишневского, физиотерапевтические процедуры (ультрафиолетовое облучение, соллюкс, инфракрасные лучи, УВЧ), иногда прибегают к рентгенотерапии, которая способствует уменьшению болей и отечности пораженной конечности. При всех формах тромбофлебита в комплексе с перечисленными выше методами применяют антикоагулянты. Антикоагулирующие средства (гирудин, дикумарин, неодикумарин, пелентан, фенилин, гепарин и др.) обеспечивают снижение протромбинового индекса крови без резких изменений коагуляционных свойств крови. Применение антикоагулянтов может быть эффективным только при постоянном лабораторном контроле за состоянием свертывающей системы крови. Чрезмерно большие дозы коагулянтов могут привести к развитию геморрагических осложнений кровотечения из носа, десен, матки, к гематурии и т. п.), недостаточные дозы — к распространению тромботического процесса. В острых случаях целесообразно назначать одновременно антикоагулянт немедленного действия (гепарин) в комбинации с синтетическими коагулянтами (неодикумарин, дикумарин, пелентан и др.). Дозировку гепарина подбирают индивидуально.
Антикоагулянты противопоказаны при наличии свежих ран, язв, открытых форм туберкулеза легких, болезнях печени, почек, геморрагических диатезах и т. д. При остром тромбофлебите и при наличии противопоказаний к антикоагулянтам применяют гирудотерапию (пиявки). Гирудин, попадая из желез пиявок в кровь, понижает свертываемость и вязкость крови, уменьшает спазм артериальных сосудов. Одновременно по ходу пораженного сосуда можно ставить 5—10 пиявок. Пиявки не рекомендуется применять при анемии, в первые месяцы беременности, при лечении ртутными препаратами. б) Оперативное лечение тромбофлебита: перевязка вен, рассечение вен и венэктомия. Перевязку вен производят при гнойном восходящем тромбофлебите выше тромба, на участке, свободном от воспалительного процесса. Рассечение вен применяют при гнойных тромбофлебитах, венозное ложе раскрывают по типу вскрытия гнойника, рану тампонируют и в дальнейшем лечат по принципу лечения гнойных ран. Венэктомию (иссечение вен) производят при подостром и хроническом тромбофлебите поверхностных вен на всем их протяжении с предварительной перевязкой магистральной поверхностной вены у места впадения ее в глубокую вену. Раны после введения антибиотиков зашивают наглухо. Иссечение тромбированных поверхностных вен, часто варикозно расширенных, имеет преимущество перед консервативным лечением, так как избавляет больного от рецидива тромбофлебита. в) Послеоперационное лечение тромбофлебита направлено на предупреждение инфекции (внутримышечное введение антибиотиков) и тромбообразования (антикоагулянты — неодикумарин, пелентан и др.). На 2-е сутки после снятия гипсовой лонгеты разрешаются активные движения в кровати. На 3—4-е сутки можно опускать ноги, а на 5—8-е сутки — ходить. Ранние движения в послеоперационном периоде улучшают кровообращение, повышают мышечный тонус и предотвращают тромбоэмболические осложнения. Профилактика тромбофлебита. Важно своевременное лечение заболеваний, которые осложняются тромбофлебитами (лечение больных с варикозно расширенными венами и т. д.). У тяжелобольных необходимо проводить настойчивую борьбу с обезвоживанием, при повышенном протромбиновом комплексе — назначать антикоагулянты. Справочник по клинической хирургии, 1967г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами