Экстренная медицина

Тромбофлебит — воспаление вен с образованием тромбов. В этиоло­гии тромбофлебитов значительную роль играют инфекция замедление тока крови по венам, нарушение целости стенок сосуда, понижение реактив­ности организма, изменение состава крови, повышение ее свертываемости. Тромбофлебит может развиться в различных отделах венозной системы, но чаще поражает систему нижней полой вены: вены нижних конечностей, подвздошные вены. Заболевание чаще наблюдается у женщин.

Острый тромбофлебит глубоких вен характеризуется острым началом заболевания: появляются сильные боли в конечности, значительный отек ее, кожа становится напряженной, блестящей, бледной, иногда цианотичной. Температура повышается до 39°. При пальпации конечности по ходу глубоких вен определяется резкая болезненность, на ощупь больная конеч­ность холоднее здоровой. Пульс на пораженной конечности ослаблен или не пальпируется. Регионарные лимфатические узлы на соответствующей стороне увеличены. В тех случаях, когда острый тромбофлебит переходит в гнойный, по ходу тромбированной вены могут развиться множественные абсцессы и флегмона конечности. Заболевание в среднем продолжается от 3 недель до 2,5 месяцев, иногда излечивается, чаще переходит в подострую или хроническую форму.

Острый тромбофлебит поверхностных вен начинается нерезко выражен­ными болями по ходу поверхностных венозных стволов, повышением тем­пературы до 37,5°, редко до 38". В дальнейшем температура становится субфебрильной или нормальной. Пораженная конечность нерезко отечна, по ходу поверхностных вен иногда отмечается гиперемия в виде полос. При пальпации определяются болезненные уплотнения различной вели­чины в зависимости от диаметра пораженной вены (в виде шнуров), иногда инфильтраты. Наиболее часто поражается большая подкожная вена, реже малая.

Длительность заболевания от 10 до 30 дней. При поверхностном тром­бофлебите, как и при глубоком, может развиться гнойный процесс. При этом отмечаются высокая температура (до 40°), озноб, резко ухудшается общее состояние. По ходу вен определяются очаги размягчения. Гной­ный тромбофлебит нередко является осложнением какого-либо гнойного процесса. Прорыв гнойника в кровяное русло приводит к развитию септикопиемии.

При подостром течении тромбофлебита отмечаются умеренные боли по ходу вен, небольшая отечность конечности, субфебрильная или нормальная температура. Болезненные уплотнения по ходу вен определяются не на всем протяжении. При физической нагрузке, ходьбе отек увеличивается, появляется более выраженная болезненность по ходу вен. Длительность заболевания в среднем 2—4 месяца. Хроническое течение заболе­вания может продолжаться от нескольких месяцев до 1—2 лет и более. Отечности конечности нет, она появляется только после длительной ходьбы. По ходу пораженных вен определяются безболезненные или мало­болезненные плотные тяжи, местами в виде четкообразных узлов. Хрони­ческий тромбофлебит довольно часто рецидивирует.

Особым течением отличается мигрирующий тромбофлебит, при котором поражаются преимущественно поверхностные вены нижних и верхних конечностей. Заболевание возникает вследствие изменения биохимических свойств крови (по данным Вигдег) и наблюдается главным образом у муж­чин. Заболевание начинается внезапно появлением по ходу вен отдельных болезненных узелков. Кожа над ними становится отечной, гиперемированной, при пальпации отмечается выраженная болезненность. Общее состоя­ние больных удовлетворительное, температура нормальная или в преде­лах 37—37,3°. Узелки возникают по ходу поверхностных вен в различных участках то одной, то другой конечности. Заболевание часто рецидивирует и длится годами. В период светлых промежутков тромбы исчезают. При мигрирующем тромбофлебите одновременно наблюдается поражение артерий, поэтому его относят к группе облитерирующего тромбангиита.

Осложнения при тромбофлебите

При остром тромбофлебите гнойное расплавление тромба может привести к формированию гнойника, развитию флегмоны, при попадании в кровь — к септикопиемии, при аррозии сосуда — к крово­течению. Одним из опасных осложнений тромбофлебита является эмболия крупных сосудов, особенно легочной артерии. При хроническом течении в результате нарушения кровообращения развиваются венозный застой, варикозное расширение вен, появляются трофические расстройства: ше­лушение, истончение, избыточная пигментация кожи, трофические язвы. При развитии инфекции возникают лимфаденит, перифлебит. В дальнейшем держатся отеки, иногда развивается слоновость, кожа приобретает цианотичный оттенок, после ходьбы появляются усталость, боли в конеч­ностях.

Диагностика тромбофлебита.

Распознавание глубокого тромбофлебита нередко представляет трудности. Основные симптомы: появление отечности, бо­лезненности по ходу сосудистого пучка, ослабление пульсации на перифе­рических сосудах. Нередко при остром глубоком тромбофлебите на коже возникает венозная коллатеральная сеть.

При поверхностном тромбофлебите диагноз не представляет трудно­стей: гиперемия по ходу сосудов, болезненность при пальпации, наличие плотных узлов или тяжей, при гнойном тромбофлебите — флюктуация в области размягчения.

Острый глубокий тромбофлебит необходимо дифференцировать от тромбоэмболии или тромбоза артерий. При эмболии артерии явления арте­риальной непроходимости наступают сразу, при тромбофлебите — в результате сопутствующего спазма артерий — к концу первых суток и со­провождаются цианозом кожных покровов, чего не наблюдается при арте­риальной непроходимости. Болезнь Рейно имеет некоторое сходство с тром­бофлебитом, отличается от него симметричностью поражения, циклич­ностью приступов болей.

Поверхностный тромбофлебит необходимо дифференцировать от лим­фангита. Последний характеризуется появлением гиперемии по ходу лимфатических сосудов. Уплотнения по ходу поверхностных вен отсут­ствуют.

Лечение тромбофлебита:

а) Консервативное лечение тромбофлебита: при остром тромбофлебите, особенно глубоких вен, рекомендуется строгий постельный режим, предотвращающий возможность распространения инфекции и возникновение эмболии. Возвышенное положение на шине способствует улучшению венозного оттока и уменьшению отека конечности и болей. Если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, ре­комендуется обильное питье. Теплые процедуры противопоказаны. Для уменьшения болей и улучшения коллатерального кровообращения при­меняют поясничную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому. При­менение холода допустимо у тех больных, у которых нет ослабления пуль­сации. При гнойном тромбофлебите применяют антибиотики.

При подостром и хроническом тромбофлебитах применяют тепло (со­гревающие компрессы), повязки с мазью Вишневского, физиотерапевти­ческие процедуры (ультрафиолетовое облучение, соллюкс, инфракрасные лучи, УВЧ), иногда прибегают к рентгенотерапии, которая способствует уменьшению болей и отечности пораженной конечности.

При всех формах тромбофлебита в комплексе с перечисленными выше методами применяют антикоагулянты. Антикоагулирующие средства (ги­рудин, дикумарин, неодикумарин, пелентан, фенилин, гепарин и др.) обеспечивают снижение протромбинового индекса крови без резких изменений коагуляционных свойств крови. Применение антикоагулянтов может быть эффективным только при постоянном лабораторном контроле за состоянием свертывающей системы крови. Чрезмерно большие дозы коагулянтов могут привести к развитию геморрагических осложнений кровотечения из носа, десен, матки, к гематурии и т. п.), недостаточные дозы — к распространению тромботического процесса.

В острых случаях целесообразно назначать одновременно антикоагу­лянт немедленного действия (гепарин) в комбинации с синтетическими коагулянтами (неодикумарин, дикумарин, пелентан и др.). Дозировку гепарина подбирают индивидуально.

Антикоагулянты противопоказаны при наличии свежих ран, язв, открытых форм туберкулеза легких, болезнях печени, почек, геморраги­ческих диатезах и т. д.

При остром тромбофлебите и при наличии противопоказаний к анти­коагулянтам применяют гирудотерапию (пиявки). Гирудин, попадая из желез пиявок в кровь, понижает свертываемость и вязкость крови, умень­шает спазм артериальных сосудов. Одновременно по ходу пораженного со­суда можно ставить 5—10 пиявок. Пиявки не рекомендуется применять при анемии, в первые месяцы беременности, при лечении ртутными пре­паратами.

б) Оперативное лечение тромбофлебита: перевязка вен, рассечение вен и венэктомия. Перевязку вен производят при гнойном восходящем тромбо­флебите выше тромба, на участке, свободном от воспалительного процесса.

Рассечение вен применяют при гнойных тромбофлебитах, венозное ложе раскрывают по типу вскрытия гнойника, рану тампонируют и в даль­нейшем лечат по принципу лечения гнойных ран.

Венэктомию (иссечение вен) производят при подостром и хроническом тромбофлебите поверхностных вен на всем их протяжении с предваритель­ной перевязкой магистральной поверхностной вены у места впадения ее в глубокую вену. Раны после введения антибиотиков зашивают наглухо.

Иссечение тромбированных поверхностных вен, часто варикозно рас­ширенных, имеет преимущество перед консервативным лечением, так как избавляет больного от рецидива тромбофлебита.

в) Послеоперационное лечение тромбофлебита направлено на преду­преждение инфекции (внутримышечное введение антибиотиков) и тромбообразования (антикоагулянты — неодикумарин, пелентан и др.). На 2-е сутки после снятия гипсовой лонгеты разрешаются активные движения в кровати. На 3—4-е сутки можно опускать ноги, а на 5—8-е сутки — ходить. Ранние движения в послеоперационном периоде улучшают крово­обращение, повышают мышечный тонус и предотвращают тромбоэмболические осложнения.

Профилактика тромбофлебита. Важно своевременное лечение заболеваний, которые осложняются тромбофлебитами (лечение больных с варикозно расширенными венами и т. д.). У тяжелобольных необходимо проводить настойчивую борьбу с обезвоживанием, при повышенном протромбиновом комплексе — назначать антикоагулянты.

Справочник по клинической хирургии, 1967г.