Экстренная медицина

Переломы пяточной кости в большинстве случаев связаны с вертикальным падением пострадавшего на пятки. В связи с этим они не­редко бывают двусторонними. При падении на стопу таранная кость внед­ряется в пяточную и раскалывает ее на множество отломков. Таким путем происходит компрессионный перелом пяточной кости, сопровождающийся сплющиванием и уменьшением ее высоты. Задняя часть пяточной кости поднимается кверху вследствие сокращения икроножной мышцы. Помимо этого, пяточная кость в результате сокращения подошвенных мышц оття­гивается кпереди и укорачивается.

Наряду с переломами тела и переднего отростка пяточной кости, соп­ровождающимися образованием множественных отломков, большой де­формацией и уменьшением угла суставной части бугра, наблюдаются переломы пяточной кости без смещения отломков, а также краевые и изолированные переломы пяточного бугра и отростка, поддерживающего тело  таранной  кости.

Симптоматология и клиника. Свод стопы уплощен. Пяточная область расширена. Верхушки лодыжек на поврежденной сто­роне расположены ниже по сравнению со здоровой конечностью. Контуры голеностопного сустава сглажены, но движения возможны. Отмечается отечность в области ахиллова сухожилия. Наступать на ногу больной не может из-за болей в пятке. Ощупывание подошвы и боковых поверхностей пятки, а также поколачивание по ней резко болезненны.

Для краевых и изолированных переломов пяточной кости характерна ограниченная болезненность в области пятки соответственно месту пов­реждения. Эти больные могут стоять и даже ходить, хотя испытывают боль.

Особенно ценным для распознавания является рентгенологическое ис­следование. Рентгенограммы пяточной кости должны быть сделаны в бо­ковой и тыльно-подошвенной проекциях.

Лечение переломов пяточной кости. При краевых переломах пяточного бугра, изолированном переломе внутреннего отро­стка пяточной кости, поддерживающего тело таранной кости и других переломах пяточной кости без смещения применяют бесподстилочную гип­совую повязку, наложенную до колена. Через 4—8 дней пригипсовывают стремя для ходьбы. Больной начинает ходить через 5—15 дней после пе­релома. Гипсовую повязку снимают через 3—6 недель после травмы. В дальнейшем назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и ле­чебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 4—8 не­дель. При изолированном переломе внутреннего отростка, поддержи­вающего таранную кость, со смещением проводят то же лечение, но до наложения гипсовой повязки отросток пяточной кости предварительно прижимают специальным сжимателем — «тисками».

Вправление при переломе верхнего отдела пяточного бугра со смеще­нием (так называемый утиный клюв) производят под местным обезболива­нием. Стопе придают подошвенное сгибание. В этот момент хирург выдав­ливает гематому, кладет большие пальцы обеих рук по обеим сторонам ахиллова сухожилия и надавливает на отломок книзу. Последний легко ложится на свое место. Затем накладывают гипсовую повязку до колена. Стопу фиксируют в слегка (100°) эквинусном положении. Через 3 дня накладывают стремя и больному разрешают ходить. Гипсовую повязку снимают через 5—6 недель. В дальнейшем назначают лечебную гимна­стику, массаж, физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность вос­станавливается через Р/2—21/2 месяца. Если вправление не удается, пока­зано оперативное лечение.

Переломы пяточной кости с уплощением, расширением и укорочением лечат скелетным вытяжением с тягой, действующей в двух направлениях. Заготавливают ватную плотную подушку  или  кусок  войлока, напоми­нающие формой букву X. Ширина «ножек» этой подушки 5 см, длина 10 см. Подушку поперечной частью кладут на верхнюю поверхность голеностоп­ного сустава. Нижние «ножки» ее,  обхватывающие стопу в  поперечном направлении, несколько ниже пятки сшивают на подошве. Верхние ножки обхватывают голень в поперечном  направлении в надлодыжечнон  обла­сти и также сшиваются. Затем обычным образом накладывают И-образную лонгету. Задний край ее должен проходить по подошве — посередине подстилки. Одну заднюю лонгету кладут от подколенной области до сере­дины подстилки в нижнем отрезке голени, т. е. не доводя до пятки. Кусок лонгеты кладут на подошву от середины подкладки до кончиков пальцев. Таким образом, пятка остается свободной. Стопу фиксируют под прямым углом в голеностопном суставе. Лонгеты укрепляют 2—3 гипсовыми бин­тами. В области пятки вырезают окно таким образом, чтобы края гипсовой повязки приходились на середину подстилки.  Под местным обезболива­нием проводят спицу через пяточную кость на 2 см позади того места, где ее обычно проводят при переломах голени. На спицу надевают дугу. В те­чение 3—4 суток производят обычное вытяжение по оси голени с грузом 6—8 кг. На 5-е сутки груз уменьшают до 4 кг и к той же спице на двух крючках по обеим сторонам пятки подвешивают груз 4—6 кг, действую­щий в направлении книзу, перпендикулярно к основной осевой тяге. Шнур пропускают вниз через отверстие в щите и через сетку кровати. Ножной конец кровати соответственно приподнимают. Через 5 суток груз, действующий вертикально к оси голени, также уменьшают до 4 кг. На 7—10-е сутки тисками сжимают пяточную кость и лонгетой закрывают область пятки. Это вытяжение в двух взаимно перпендикулярных направ­лениях оставляют с-грузом по 4 кг. На 30—40-й день вытяжение и повязку снимают и заменяют обычной гипсовой повязкой, которую нужно хорошо моделировать, особенно на стопе. Через 2—3 дня больному разрешают хо­дить с помощью двух костылей вначале без нагрузки на ногу, а затем слег­ка нагружая ее. Гипсовую повязку снимают через 2% месяца после травмы. В случае сращения перелома пяточной кости со смещением отломков могут образоваться костные шипы, вызывающие боль при ходьбе. Иногда после перелома происходит вальгусная деформация пятки, боковое костное утолщение ее и трение наружной лодыжки о пятку. Это вызы­вает боль и ограничение движения в голеностопном суставе. При повреж­дении смещения сочленяющихся поверхностей пяточной кости развиваются травматические артрозы этих суставов, значительно снижающие трудо­способность больных. В таких случаях показан артродез таранно-пяточного и пяточно-кубовидного суставов, который дает полное излечение.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова