Экстренная медицина

Наиболее распро­страненной деформацией позвоночника являются сколиозы. Сколиозы — это искривление позвоночника во фронтальной плоскости, сопровождающееся торсией. По этиологическому принципу, согласно классификации Кобба, сколиозы делятся на 5 групп:

1-я группа — сколиозы миопатического происхождения. В основе этих сколиозов лежит мышечная дистрофия. К этой группе относятся сколиозы, обусловленные недостаточным развитием мышечной системы и связочного аппарата, например сколиозы на почве мезен-химной недостаточности. Сюда же могут быть отнесены и рахитические сколиозы, которые следует рассматривать как дистрофический процесс, который захватывает не только скелет, но также и нервно-мышечную систему.

2-я группа — сколиозы неврогенного происхождения на почве: а) полиомиелита; б) нейрофиброматоза; в) сирингомиелии; г) спастических параличей. В эту группу отнесены ско­лиозы на почве радикулита, люмбоишиалгии и сколиозы, вызванные дегенеративными изме­нениями в межпозвоночных дисках, нередко приводящими к сдавлению корешков в самом канале или межпозвоночных отверстиях с возникновением корешкового тетра- или гемиплегического синдрома.

3-я группа — сколиозы на почве аномалий развития позвонков и ребер. В эту группу от­несены все врожденные сколиозы, в основе которых лежат костные и диспластические изменения.

4-я группа — сколиозы, обусловленные заболеваниями грудной клетки (рубцы на почве эмпием, ожогов и пластических операций на грудной клетке).

5-я группа — сколиозы идиопатические. Происхождение этой группы сколиозов счита­лось малоизученным, однако на основании исследований последних лет удалось установить, что этот вид сколиоза связан с нарушением обмена в соединительной ткани.

По мнению А. И. Козьмина (1974), патогенез заболевания связан с эпифизеолизом дисков на вершине деформации.

Клиническая диагностика сколиозов

Обследование больного начинается со сбора семейного анамнеза, уточнения начала заболевания сколиозом и динамики его разви­тия. Следует выяснить перенесенные заболевания, обратить внимание на соответствие развития ребенка его возрасту, наличие остаточных явлений перенесенного рахита.

Осмотр ребенка в положении стоя осуществляется: а) спереди; б) сбо­ку; в) сзади. Затем туловище наклоняют вперед до горизонтальной плоско­сти, при этом руки опущены вниз, а подбородок максимально приближен к грудине. В этой позиции выявляется реберный горб, что указывает на на­личие торсии. В положении лежа с вытянутыми вдоль туловища руками определяется степень деформации без нагрузки позвоночника по сравнению с деформацией в положении стоя.

При осмотре больного необходимо оценить:

1. Уровень обоих надплечий.

2. Положение головы (симметричность расположения ушных раковин по отношению к горизонтальной линии).

3. Уровень верхнего края и нижнего угла лопаток.

4. Симметричность расположения лопаток по отношению к позвоноч­нику.

5. Параллельность расположения внутренних краев лопаток.

6. Перекос таза, особенно при поясничных сколиозах.

7. Разницу в длине нижних конечностей.

8. Наличие деформации грудной клетки.

9. Симметричность треугольников талии.

10. Линию остистых отростков позвонков, пометив пастой или тушью, выявить ее деформацию.

11. Подвижность позвоночника и возможность исправления деформа­ции при потягивании за голову.

12. Наличие реберного горба или мышечного валика в поясничном отделе.

К специальным методам исследования деформации позвоночника от­носятся следующие:

1. Измерение расстояния от середины шеи до акромиальных отростков, расстояние будет больше на стороне ис­кривления.

2. Измерение расстояния от остистого отростка VII шейного позвонка до верхнего внутреннего края лопаток справа и слева.

3. Простым методом является исследование искривления позвоночника с помощью отвеса: в положении стоя при правильном удержании го­ловы (линия глаз соответствует горизонтальной) и полной опоре на обе ступни нить отвеса удерживается у затылочного бугра, касается изгиба спины в грудном отделе и крестца в межъягодичной складке. При патоло­гическом кифозе нить не касается крестца, а при лордозе — области физио­логического грудного кифоза. После обозначения линии остистых отрост­ков позвонков по описанной выше методике ребенку вновь придается исходное вертикальное положение. При отсутствии деформации позвоночни­ка нить отвеса совпадает с линией остистых отростков; при наличии ско­лиоза определяется дуга искривления, наличие компенсаторного искривле­ния. Должно быть измерено расстояние от вершины дуги искривления до нити отвеса и отмечено в амбулаторной карте больного для сравнения при последующих обследованиях. Более сложные методики определения выра­женности деформации осуществляются в условиях стационара.

4. Рентгенологический метод исследования. Рентгено­граммы выполняются в положении стоя и лежа в двух проекциях. При изуче­нии и сравнении рентгенограмм можно обнаружить пороки развития, сравнить выраженность деформации в положении стоя и лежа, определить степень сколиоза по углу искривления.

Метод Фергюссона: точками обозначаются середина позвонка на вершине искривления и двух нейтральных позвонков выше и ниже дуги искривления. Эти точки соединяются прямыми линиями, которые, пересе­каясь, образуют угол, равный углу искривления.

Метод Кобба-1: параллельно суставным поверхностям ней­тральных позвонков выше и ниже дуги искривления проводятся прямые линии; перпендикуляры, восстановленные к ним, образуют угол, равный углу искривления.

Индекс стабильности находится по отношению угла искривле­ния, определенному по рентгенограмме, выполненной в положении больно­го лежа, к углу искривления в положении стоя (индекс стабильности = = 180 —а/180 —а). Если индекс близок к 0, то прогноз лечения благо­приятный, деформацию можно исправить; низкий индекс (0,3) указывает на подвижность позвоночника и возможность прогрессирования деформации. Чем более фиксировано искривление, тем индекс ближе к 1,0.

Наличие торсии на рентгенограмме определяется по отклонению остистых отростков позвонков от средней линии в сторону вогнутости искривления.

По тяжести деформации сколиозы подразделяются, по М. В. Волкову (1980), на степени:

Сколиоз I степени характеризуется боковым отклонением до 10° и на­чальной степенью торсии, выявляемой рентгенологически. Торсия на рентгенограмме определяется в виде небольшого отклонения остистых отрост­ков от средней линии асимметрии корней дужек. Угол первичной дуги искривления не больше 10°.

Сколиоз II степени характеризуется не только заметным отклонением позвоночника во фронтальной плоскости, но и выраженной торсией, нали­чием компенсаторных дуг. Рентгенологически отчетливо проявляется де­формация тел позвонков на уровне вершины искривления. Угол первичной дуги искривления в пределах 10 — 25°. Клинически определяются мышечный валик из-за торсии и небольшой реберный горб.

Сколиоз III степени — стойкая и более выраженная деформация, нали­чие большого реберного горба, резкая деформация грудной клетки. Угол первичной дуги искривления в пределах 25 — 40°. Рентгенологически на вер­шине искривления и прилегающих к ней участках имеются позвонки клино­видной формы; межпозвоночные диски с вогнутой стороны трудно просле­живаются.

Сколиоз IV степени сопровождается тяжелым обезображиванием туло­вища. Отмечаются кифосколиоз грудного отдела позвоночника, деформа­ции таза, отклонение туловища, скованность движений в позвоночнике, стойкая деформация грудной клетки, задний и передний реберный горб. Рент­генологически определяются выраженная клиновидная деформация тел грудных позвонков, деформирующий спондилоартроз и спондилез в груд­ном и поясничном отделах позвоночника, обызвествление связочного аппа­рата. Угол основного искривления достигает 40 — 90°. При сколиозах III — IV степени наблюдается неправильное расположение внутренних органов и крупных сосудов, что негативно отражается на их функции, резко сни­жает сопротивляемость организма к заболеваниям.

Искривление позвоночника может ограничиваться одним отделом, ча­ще — грудным. Такая форма называется частичной, при этом имеется одна, первичная дуга искривления. Сколиоз грудного отдела позвоночника неред­ко сопровождается компенсаторным боковым искривлением поясничного отдела и наличием второй дуги искривления. Такая форма носит название S-образного сколиоза (рис. 96).

Рис. 96.  Схема  S-образного сколиоза. а — компенсированный; б — декомпенсированный; в — ребер­ный горб вследствие торсион­ного искривления.

Искривление в сагиттальной плоскости — кифоз — образуется в груд­ном отделе. При нарастании торсии образуется кифосколиоз.

Приобретенные сколиозы

Идиопатический сколиоз. Боль­шую группу составляют сколиозы невыясненной этиологии. Во время ос­мотра и рентгенологического обследования видимой причины деформации позвоночника определить не удается. Посте­пенное развитие искривления позвоночника в процессе роста ребенка позволило отнести эту форму сколиоза к приобретенным, хотя боль­шинство изученных «идиопатических» заболева­ний, в конечном итоге, оказываются обуслов­ленными врожденными аномалиями закладки органов и тканей или нарушением механизма их развития.

Рис. 97. Идиопатический ско­лиоз I степени. Фото

В начальном периоде заболевания можно отметить дряблость мышц, различный уровень надплечья справа и слева. Надплечье на стороне искривления укорочено, углы лопаток асим­метричны, линия остистых отростков отклонена в сторону (рис. 97). Спереди отмечаются асим­метрия сосков и отклонение пупка от средней линии. При наклоне туловища вперед заметно более высокое стояние одной половины грудной клетки. В поясничной области на больной стороне определяется мышечный валик, что обусловлено торсией позвоночника. В дальней­шем с прогрессированием сколиоза торсия позвонков усиливается, деформируются тела, дужки и отростки позвонков, увеличивается деформация ребер, четко определяется ребер­ный горб. Перечисленные клинические признаки становятся более выраженными; появляется деформация грудной клетки, таза; туловище наклоняется в сторону искривления. Рост по­звоночника в длину замедляется, деформация все более фиксируется, начи­нается искривление позвоночника кзади с переходом в кифосколиоз раз­личной выраженности.

Рентгенологическое исследование дополняет клинические данные: постепенно, кроме бокового искривления, появляются признаки торсии; остистые отростки расположены асимметрично; поперечные от­ростки проецируются на одной стороне и видны яснее, чем на другой; угол искривления позвоночника нарастает. Сопоставление клинических призна­ков и рентгенологических данных позволяет определить степень сколиоза.

Первичный «школьный» сколиоз отрицается ортопедами на том основании, что у большинства детей, обследованных при поступле­нии в школу, отмечается нарушение осанки и в меньшей группе — признаки сколиоза. Поэтому «школьный» сколиоз следует считать идиопатическим, но наиболее ярко проявляющимся в возрасте 8 — 15 лет вследствие сочета­ния ряда неблагоприятных моментов: слабости мышц, длительного пребы­вания в неправильной позе, гиподинамии, отсутствия регулярной физиче­ской нагрузки и занятий спортом, пониженной устойчивости позвоночника к физической нагрузке в период ускоренного роста детей.

Неправильно считать этот вид сколиоза временным, а следовательно, доброкачественным. Несмотря на то, что в начальном периоде «сколиоти-ческая» осанка легко поддается коррекции, постепенно происходит условно-рефлекторное закрепление неправильной осанки. В «привычной» позе детям легче сидеть, стоять и работать; функциональные изменения переходят в структурные; деформация достигает II —III степени и становится фикси­рованной.

Статический сколиоз является следствием нарушения опорной функции конечности и чаще всего возникает при укорочении и приводящей контрактуре одной из них. В начале заболевания статический сколиоз является функциональным, подвижность позвоночника в месте ис­кривления сохранена, деформация исчезает в положении сидя. При дли­тельном существовании неустраненного и некомпенсированного укорочения конечности статический сколиоз становится фиксированным, поэтому необ­ходимо своевременно устранить укорочение оперативным путем или ком­пенсировать его ношением ортопедической обуви.

Паралитический сколиоз возникает преимущественно после перенесенного эпидемического полиомиелита, в результате пареза или па­ралича мышц спины и живота. Параличи мышц конечностей, нарушая осанку больного, усугубляют тяжесть деформации. Характерными особен­ностями паралитических сколиозов являются большая деформация при низком росте больного и необычная подвижность позвоночника. По мере роста ребенка деформация прогрессирует, несмотря на занятия лечебной гимнастикой и ношение корсета. Диагноз паралитического сколиоза не представляет трудностей.

• К профилактическим мероприятиям относится правильное этапное лечение больного в острой стадии полиомиелита и продолжение его в восстановительном периоде. В остром периоде большое значение имеет правильная укладка больного. При поражении мышц туло­вища и спины ребенка укладывают в гипсовую кроватку. Процесс восстановления функции парализованных мышц длится 3 — 5 лет и требует лечения в стационаре и специализиро­ванных детских ортопедических санаториях. Лечение должно быть комплексным, включать гимнастику, массаж, физиотерапию (диатермию, УВЧ, гальванизацию, грязелечение).
• Следующим этапом лечения является восстановление активных движений, обучение ходьбе. При этом используются ортопедические протезы и аппараты, комплекс гимнастики для укрепления мышц. Санаторно-курортное лечение позволяет продолжить комплексную те­рапию и закрепить результаты проведенного ранее лечения.

Рахитический сколиоз является частым видом деформации, развивающимся вследствие перенесенного системного заболевания — рахита, поэтому его диагностика и лечение изложены в разделе «Рахитиче­ские деформации опорно-двигательного аппарата».

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Деформации позвоноч­ника у детей. Причины деформаций и их классификация

- Профилактика и лечение сколиозов у детей. Комплексы упражнений для детей со скалиозом

- Боковое искривление позвоночника - сколиоз

- Аномалии осанки