Экстренная медицина

Деформации конечностей, вызываемые спастическими паралича­ми, могут зависеть от изменений в головном или спинном мозге.

Спастические деформации церебрального происхождения. Де­формации конечностей, связанные с изменениями в головном мозге, называются церебральными спастическими параличами. В последнее время число больных с церебральными параличами увеличилось и прежде всего за счет снижения детской смертности в родовом периоде, инструментальной помощи при родах и более совершенного способа реанимации.

Причины, вызывающие спастические параличи, можно разделить на три основные группы:

Врожденные причины обусловлены пороками разви­тия головного мозга, которые вызваны токсикозом беременности, заболеванием матери (сифилис, туберкулез и др.), механическими, психическими травмами матери, лучевой болезнью и т. д.

К родовым причинам можно отнести кровоизлияние в головной мозг и его оболочки, возникающие вследствие неудачного применения акушерских приемов и щипцов. Большая головка плода и узкий таз матери могут привести к сдавлению костей черепа и повреждению сосудов мозга и оболочек. Аноксия головного мозга ребенка, зависящая от плацентарного кровообращения (отслойка плаценты и др.), также способна вызвать повреждение мозга. Асфиксии в 70—80% осложняются церебральными параличами.

Послеродовые причины — в основном травмы в первые дни и даже месяцы жизни ребенка: ушибы, сотрясения мозга и т. д., что влечет за собой кровоизлияния в головной мозг или его оболочки. Инфекционные заболевания, последствием которых могут явиться менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалить], также спо­собны вызвать эту патологию. Особой группой является недоно­шенность, при которой преждевременные роды могут быть причиной возникновения церебральных параличей.

Нарушение может касаться не только коры головного мозга, но и нижележащих отделов центральной нервной системы. Таким обра­зом, спастические параличи и парезы возникают вследствие поражения двигательных путей в коре головного мозга или центральных двигательных путей. От степени поражения головного мозга и его оболочек зависит распространенность спастических явлений и степень нарушения психики больных. Умственно отста­лые составляют 56% среди всех больных со спастическими па­раличами.

В легких случаях спастических параличей сразу при рождении иногда трудно бывает обнаружить заболевание, и только когда ребенок несвоевременно начал ходить (к 2—3 годам), можно обнару­жить некоторую скованность в походке. В это время можно отметить напряжение мышц (обнаруживается при попытке развести ноги), ротацию бедер внутрь. Некоторые больные часто ходят на носках. Однако они могут самостоятельно ходить, полностью обслуживать себя, а при сохранности интеллекта учатся и овладева­ют профессией.

Большое значение имеет своевременно и полноценно проводимое консервативное лечение. Помимо медикаментозной терапии, назна­чаются физкультура, массаж (для ослабленной группы мышц), физиотерапия (грязелечение, светолечение, гидротерапия). Чем рань­ше начато лечение (обычно с 2-летнего возраста), тем лучше результаты.

Большое значение имеют специальные аппараты, которые должны применяться при занятиях лечебной физкультурой (конь, спе­циальные стулья и т. д.).

При средней степени паралича все симптомы более выражены. Спастические параличи нижней конечности настолько значительны, что больные часто не могут передвигаться без помощи посторонних лиц или костылей, самостоятельно одеваться и раздеваться. Можно отметить при этом косоглазие, снижение интеллекта. Речь за­медленная, скандированная. Многие больные не могут посещать школу и работать.

При тяжелой степени спастического паралича больные преимуще­ственно находятся в постели, не могут себя обслуживать. Отмечаются нарушение психики (вплоть до идиотизма), речи, зрения и другие расстройства.

Диагностика спастических параличей, особенно в средней и тяжелой степени, не представляет затруднений. Бывает иногда достаточно одного взгляда, чтобы поставить правильный диагноз; у больных со спастическими параличами нижние конечности ригидны, согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Резкое приведение бедер при ходьбе заставляет больного перекрещивать ноги, а голени несколько отбрасывать кнаружи. Коленные суставы трутся друг о друга, конечности ротированы внутрь. Больной при ходьбе как-будто «косит» ногами. Туловище несколько наклонено вперед. Параллельно расстройствам психики нарушается речь.

В более раннем возрасте, когда отмечаются двигательные нарушения, бросается в глаза тенденция верхних конечностей к разгибанию, а нижних к сгибательному положению. Возникают сгибательно-приводящие контрактуры, а вскоре появляются сгиба-тельно-приводящие установки. Двигательные расстройства при спастических параличах наиболее разнообразны: нарушение коорди­нации движений, наличие непроизвольных движений. У больных с церебральными спастическими параличами нарушена координация между торможением и возбуждением и всегда преобладают элементы последнего. Спастические параличи с возрастом ребенка могут несколько уменьшаться, но только до 14—15 лет; в более поздние сроки процесс стабилизируется.

Различают следующие клинические формы спастической патоло­гии.

Монопарез характеризуется поражением только верхней или нижней конечности. Для монопареза верхней конечности характерны сгибательно-пронационная установка предплечья и ладонное сгиба­ние пальцев и кисти, для нижней конечности — сгибательная контрактура в коленных суставах и установка стопы в положении по­дошвенного сгибания.

Гемипарез — спастический паралич, касающийся одной половины туловища. Как правило, при гемипарезах нижняя конечность приведена значительно и ротирована кнутри. Конечность отстает в росте, активные движения в суставах бывают значительно ограничены из-за спазма. Спастическая гемиплегия возникает после заболевания ребенка энцефалитом, и, если при этом поражаются экстрапирамидные пути, может наблюдаться атетоз. Он характери­зуется постоянными движениями" пальцев кисти (на нижних конечностях — значительно реже). Движения носят периодический характер и уменьшаются при тыльном сгибании конечности.

Парапарез (параплегия) — спастический паралич нижних конечностей, чаще наблюдается при болезни Литтля. Ноги приведе­ны, согнуты в тазобедренных и коленных суставах с ротацией кнутри, стопы в положении подошвенного сгибания, так что больной ходит на пальцах.

Квадриплегия (квадрипарез) — состояние нижних ко­нечностей в парапарезе; все элементы поражения выражены больше вплоть до перекрещивания ног. Верхние конечности согнуты и пронированы. Такие больные вынуждены все время лежать, всчедствие чего позвоночник теряет свои физиологические искривле­ния, голова чаще всего запрокинута назад, отмечаются вывихи в тазобедренных суставах.

Лечение больных с церебральными фор­мами параличей.

Новорожденные с наличием церебральной патологии должны находиться в специальной комнате при полумраке и тишине. В первые дни после рождения ввиду отека мозга назначают дегидратационную терапию, витамины комплекса В, антибиотики. При снижении психики ребенка, если это удалось выявить в первые недели после рождения, необходима дача церебролиэина. Назначают дибазол, который улучшает проводимость нервных импульсов, тропацин. Лечебная физкультура в первые дни и недели преследует цель правильного распределения тонуса мышц, коррекции непра­вильных установок шеи, конечностей. В это же время должна проводиться большая работа с противодействием над приводящими мышцами бедра (прокладывание между ног прокладок). Для предотвращения сокращения подвздошной мышцы и борьбы со сгибательной контрактурой ребенка кладут на живот, положив на область таза мешочек с песком. В это же время производится выработка рефлекса с таза на туловище, с головы на туловище, ре­флекс ползания и т. д.

Физиотерапевтические процедуры: водные, тепловые, грязевые аппликации, парафин, импульсный ток, диатермия и т. д.

Операции на периферических нервах чаще всего производят на нижних конечностях.

Однако вследствие того что приводящие мышцы частично иннервируются и седалищным нервом, бывает рецидив спазма мышц.

При выраженной ротации бедра операции пересечения запирательных нервов и сухожилий приводящих мышц приходится в некоторых случаях дополнять или остеотомией бедра, или пересече­нием средней и малой ягодичных мышц. При сгибательных контрактурах или рефлекторном спазме в коленных суставах после гипсовых редрессаций производят следующие вмешательства: опера­цию Штоффеля—пересечение веточек седалищного и большеберцового нервов, идущих к спастически сокращенным мышцам, операцию пересечения веточек большеберцового нерва, идущих к икроножным мышцам.

Операция Штоффеля применяется довольно широко. Произво­дится она при резко выраженной конской паралитической стопе.

Следующая разновидность операции на сухожилиях при спастических контрактурах коленных суставов заключается в отсече­нии прикрепления головок икроножных мышц. После операций, связанных с перемещением сухожилий или их отсечением, гипсовую повязку накладывают на 4 мес.

Если наложенные несколько раз этапно гипсовые повязки, а также вмешательства на нервах не дали правильной установки стопы и остается ее подошвенное сгибание («конская стопа»), операция — удлинение ахиллова сухожилия — обязательна. Ахиллопластика, произведенная с различными вариантами пересадки сухожилий в зависимости от установки стопы (варусное или вальгусное положе­ние), дает хороший эффект.

При спастических деформациях верхних конечностей отмечается типичное положение руки: приведение плеча, резкая пронация и сгибание предплечья, ладонная флексия кисти и приведение пальца. Все указанные положения подлежат исправлению как консерва­тивным (гипсовые редрессации), так и оперативным путем. Однако всчедствие множественности мышц верхних конечностей и перекры­тий в их иннервации значительно снижается эффективность лечения.

Операция на срединном нерве (Штоффеля II) дает возможность достичь значительного активного разгибания кисти и пальцев.

При значительном приведении I пальца показана резекция концевых волокон глубокой ветви срединного нерва, иннервирующих приводящую мышцу этого пальца.

В некоторых случаях прибегают к операциям на костях и суставах. Сюда прежде всего относится создание неподвижности в функционально выгодных положениях сустава. Так, если вмешательства на нервах и сухожилиях не дали эффекта при спастическом положении кисти, то артродез лучезапястного сустава бывает достаточно эффективным. При тяжелых формах пронационного спазма пред­плечья можно производить остеотомию лучевой кости с поворачива­нием ее нижнего конца под углом 180°, что дает новое положение су­пинации.

В некоторых случаях показано укорочение обеих костей предплечья. Однако отдаленные результаты операции оказались значительно хуже, чем ожидалось. Причиной, очевидно, служит необходимость длительной иммобилизации конечности.

После консервативного и оперативного лечения больные со спастическими параличами нуждаются в протезировании для сохранения положения конечностей, достигнутого консервативным или оперативным путем. Назначая те или иные аппараты, необходимо правильно оценить функцию конечности и состояние суставов.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.