Экстренная медицина

Паралитическая деформация стопы (парали­тическая косолапость) развивается при параличе мышц-пронаторов и сохранении здоровыми супинаторов (чаще, всего сохраняется трехглавый сгибатель голени). При этом стопа принимает типичное, так называемое конско-варусное положение. Довольно быстро развиваются изменения в костях стопы, отмечается постепенное отставание в росте конечности.

Предварительно проведенное консервативное лечение в некоторых случаях может давать благоприятный результат, уменьшая объем оперативных вмешательств. В этом подготовительном периоде перед операцией проводят: этапное наложение гипсовых повязок, парафиновые или грязевые аппликации, что способствует растяжению мягких тканей по вогнутой стороне деформации.

Оперативное лечение имеет целью устранить деформацию и по возможности восстановить функцию активной пронации и разгибания стопы путем пересадки здоровых супинаторов. Е. К. Никифорова рекомендует осуществлять операцию при деформации стопы в два этапа: на первом этапе исправлять костную деформацию, а через 3—4 мес после операции на костях стопы производить сухожильно-мышечную пластику. Операцию на костях стопы лучше делать в возрасте не моложе 10—12 лет, чтобы не произошло отставания в росте стопы.

Чаще всего производят пересадку передней большеберцовой мышцы на наружный край сто­пы и пересадку длинного разги­бателя I пальца на тыл стопы для восстановления активной пронации и разгибания ее. Одна­ко эффект пересадки значительно лучше при сочетании ее с други­ми мышцами или при стабилизи­рующих операциях (рис. 275).

Рис. 275. Пересадка сухожилия m. tibialisanterior на наружный край стопы (по Бизальскому — Майеру).

Паралитическая вальгусная стопа развивается на почве пара­лича супинаторов. Вальгусная деформация всегда прогрессиру­ющая, так как сохранена хоро­шая функция пронаторов и ра­згибателей стопы. Большое зна­чение также имеет нагрузка тя­жестью тела.

Оперативное лечение в запу­щенных случаях сводится с се­рповидной резекции таранной кости с основанием серпа 0,5—1 см, обращенным кнутри. Через 3—4 мес производят пере­садку малоберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев на внутренний свод стопы.

В последнее время широкое распространение получило комбинированное вмешательство на костях и мышцах. Корригирова­ние положения стопы поддерживается двумя костными трансплан­татами, создающими  артродез подтаранного сочленения.

При паралитической «пяточной стопе», деформация заключается в том, что пяточная кость из горизонтального положения постепенно переходит в вертикальное. В пяточной области появляются омозолелость, трещины кожи и под ней образуется слизистая сумка. Исправляют эту деформацию различными оперативными вме­шательствами (пересадка мышц, клиновидная резекция пяточной кости, артроризы и т. д.). Данный вид деформации встречается не часто и в начальных стадиях может быть компенсирован ношением ортопедической обуви.

Паралитическая «конская стопа», или падающая стопа, развивается при параличе всех мышц голени, за исключением трех­главой. Это создает большие неудобства при ходьбе, так как передний отдел стопы отвисает и весь упор при ходьбе осуществля­ется только на него, пятка же не касается опорной поверхности. Операцию производят в раннем детском возрасте. В легких случаях возможна редрессация этапными гипсовыми повязками, а в тяжелых показана операция. Удлинение ахиллова сухожилия, казалось бы простая и эффективная операция, при параличе дает плохой результат, так как наступает неустойчивость и разболтанность в голеностопном суставе. Подобное хирургическое лечение возможно только тогда, когда больному предстоит постоянное ношение ортопедического аппарата или обуви.

Чаще всего подвешивают стопу в трех точках по Вредену. Кроме того, можно применять артрориз и тенодез, раздельно или в сочетании (рис. 276).

Рис. 276. Артрориз и тенодез (схема операции). а — задний артрориз и теиодез; б — аххилодез и задний артрориз.

Паралитическая полая стопа характеризуется высоким сводом ее и в большинстве случаев сопровождается дополнительными де­формациями (конско-полая, конско-поло-варусная, пяточно-полая и др.). Наибольший эффект дают следующие операции: фасциотомия подошвенного апоневроза по Вредену, пересадка длинного сгибателя I пальца в костный канал I плюсневой кости и т. д. Все операции на мягких тканях показаны при отсутствии деформации скелета. При наличии ее показана клиновидная резекция среднего отдела стопы с образованием тройного артродеза. Часто производится остеотомия I плюсневой кости и одновременное подвешивание ее на длинный разгибатель пальцев. После оперативных вмешательств показано длительное ношение ортопедической обуви, так как у большинства больных возможно нарастание деформации.

По мнению А. А. Коржа и Б. А. Погребняка, сухожильно-мы­шечные пластики у больных с вялыми параличами допустимы в том случае, если сила мышц сохранена не менее чем на 80% и при полном устранении деформации стопы.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.