Экстренная медицина

Деформирующий артроз (остеоартроз) — дистрофическое заболевание суставов, в основе которого лежит дегенеративное поражение хряща с вторичными костными изменениями эпифизов. Костные изменения проявляются в виде краевых разрастаний (обычно в виде «усов»), склероза и кистевидных разрежений.

Заболевание полиэтиологическое. Развитие процесса связывается с рядом факторов. Наиболее доказано значение механического фак­тора. Это может быть либо макро- или микротравматизация хряща с последующим развитием его дегенерации, либо нарушение статики сустава, которое приводит к увеличению нагрузки на отдельные участки суставной поверхности и к разрушению суставного хряща. Неоспоримо и значение ангиотрофического фактора в развитии деформирующего артроза. Нарушение микроциркуляции, в частно­сти венозный стаз, может быть причиной или способствовать развитию дегенеративных изменений хряща. Считается доказанным изменение метаболизма хрящевой ткани при деформирующих артрозах. Установлено, что уже при начальных дегенеративных изменениях хряща уменьшается содержание хондроитинсульфата. Концентрация же оксипролина не меняется. Резко уменьшается содержание сульфаполисахаридов в синовиальной жидкости, в то время как концентрация их в сыворотке крови повышается. Этот признак считается настолько характерным для деформирующего ар­троза, что им пользуются для дифференциальной диагностики между этой болезнью и заболеванием суставов воспалительного генеза.

Некоторые авторы придают большое значение изменению структур синовиальной жидкости и ухудшению ее «смазочной» функции.  Из  других  причин,  способствующих  развитию деформирующего остеоартроза, следует указать на инволютивные изменения тканей, неврогенные нарушения, наследственность, очаговую хроническую инфекцию, эндокринные сдвиги, ожирение и др.

Принято различать первичный хронический остеоартроз как самостоятельное заболевание и вторичный деформирующий артроз (вторичный остеоартроз) как осложнение основного заболевания сустава, например дисплазии тазобедренного сустава, внутрисус­тавного перелома и т. д.

Клиника. Деформирующий артроз в ряде случаев поражает юношей, даже детей, но наиболее типично начало заболевания после 40—50 лет. Для вторичного деформирующего артроза характерно поражение одного сустава; реже в процесс вовлекаются два сустава и более. Чаще и наиболее тяжело деформирующий артроз поражает суставы нижних конечностей, в первую очередь тазобедренные и коленные.

Заболевание развивается постепенно, без острого начала. Первыми симптомами иногда являются хруст при движении, «стартовые» боли в суставе после сна, быстро проходящие во время движения. Исподволь появляются боли в суставе. Вначале быстропроходящая боль беспокоит при попытке движений после состояния покоя. Затем боль возникает и после продолжительной или усиленной нагрузки. В дальнейшем суточная динамика болей принимает типичный характер. Утром при начале движения боль усиливается. По мере того как больной «расходится», интенсивность болей уменьшается. К вечеру по мере увеличения нагрузки боль в суставе усиливается. Ночью в состоянии покоя боль постепенно стихает и возобновляется при движении.

Суставная боль вызывает рефлекторное сокращение мышц, что в свою очередь приводит к усилению давления на суставную поверхность, усугублению дегенеративных изменений хряща и усилению болей. Создается порочный круг.

Постепенно возникают типичные контрактуры в суставах. Для тазобедренного сустава, например, характерны сгибательная и приводящая контрактуры. Прогрессирует деформация сустава. Объем движений в нем уменьшается.

В течении деформирующего артроза принято различать три стадии (Н. С. Касинская) (рис. 278).

Рис. 278. Схема развития деформирующего артроза. а —нормальный сустав; б, в, г — деформирующий артроз I, II и III стадии.

Стадия I характеризуется умеренным ограничением движений в суставе. В покое и при небольшой нагрузке боль в суставе отсутст­вует. Обычно она беспокоит после продолжительной нагрузки или в начале движения, после длительного покоя.

Рентгенологически определяются незначительное сужение суставной щели, небольшие костные разрастания суставной впадины и участки оссификации суставного хряща.

Во II стадии заболевания ограничение движений в суставе прогрессирует. Движение сопровождается грубым хрустом. Болевой синдром резко выражен. Боль уменьшается только после продолжительной разгрузки сустава. Контрактура в тазобедренном или коленном суставе приводит к функциональному укорочению конечности. Появляются хромота, функциональный перекос таза и сколиоз поясничного отдела позвоночника. Изменение статики уси­ливает нагрузку на межпозвонковые диски и способствует их дегенерации.

Рентгенологически констатируют сужение суставной щели в 2—3 раза по сравнению с нормой, грубые костные разрастания по краям суставной впадины. Суставная головка деформируется. В ней появляются зоны субхондрального склероза и овальные просветления — дистрофические полости.

Стадия III характеризуется почти полной потерей подвижности в суставе. Сохраняются лишь качательные движения. При двустороннем поражении тазобедренных суставов больные передвигаются на костылях, перемещая бедра вместе с тазом, движения в тазобедренном суставе невозможны (синдром «свя­занных ног»). При артрозе коленного сустава, кроме сгибательной контрактуры, может быть резко выражена боковая деформация оси конечности (чаще варусная) на уровне коленного сустава.

Рентгенологически суставная щель почти полностью отсутствует. Обе сочленяющиеся поверхности резко деформированы, расширены за счет краевых разрастаний. ч На фоне остеопороза отмечаются грубый склероз соприкасающихся участков и единичные кистовидные просветления. Могут быть видны суставные «мыши» и обызве-ствленные параартикулярные ткани.

Для заболевания характерно ступенеобразное развитие, т. е. при общем прогрессировании процесса периоды обострения чередуются с более или менее продолжительной ремиссией. Во время обострения заболевания возможны вторичные воспалительные изменения суставов.

Лечение деформирующего остеоартроза

Консервативное лечение деформирующего артроза должно включать комплекс медикаментозной терапии, физиотера­певтического и ортопедического лечения. Во время обострения заболевания для подавления воспалительных изменений и болевого синдрома назначают ацетилсалициловую кислоту с дозе 1—3 г в сутки, амидопирин по 0,25 г 3 раза в день и бутадион по 0,15 г — 2—4 раза в день или их сочетание в дозе по 0,125 г, реоперин, бруффен по 6—10 таблеток в день. Можно сочетать применение амидопирина или бутадиона с салицилатами. Большим анальгезирующим и противовоспалительным эффектом при деформирующем артрозе обладает индометацин (индоцид, метиндол). Препарат назначают в капсулах по 25 мг 2—3 раза в день. Затем в зависимости от перено­симости суточную дозу увеличивают до 100—150 мг (в 3— 4 приема).

Внутрисуставное введение кортикостероидов приводит к быстрому обезболивающему эффекту за счет подавления воспалительных изменений. Однако, нарушая обмен сульфополисахаридов, кор-тикостероиды отрицательно сказываются на течении остео-артроза. Поэтому внутрисуставное введение гидрокортизона оправдано лишь при вторичном синовите.

Хороший результат получен при внутрисуставном введении трасилола и его аналогов.

В настоящее время получили распространение препараты для парентерального или внутрисуставного введения, химический состав которых идентичен мукополисахаридам, глюкозамидам суставного хряща (румалон, артепарон, допа-200 и др.). Лечение этими пре­паратами считается патогенетическим при первичных остеоартрозах. Румалон, представляющий собой экстракт хряща и костного мозга молодых животных, вводят внутримышечно по 0,5 мл один раз в день. При переносимости дозу увеличивают до 1 мл один раз в день. На курс 25 инъекций. Через месяц курс повторяют. Эффект наступает через 3—6 мес. Лечение повторяют через 6—12 мес независимо от обострения.

Очень хороший эффект достигнут лри внутрисуставном введении артепарона. Полисульфатированный мукополисахарид препарата непосредственно включается в метаболизм суставного хряща. Вводится артепарон в сустав по 1 мл через 4—5 дней при отсутствии выраженных воспалительных изменений. На курс 5—7 инъекций.

Физиотерапевтическое лечение включает УВЧ-терапию, парафино-индукто- и рентгенотерапию, грязелечение, родовые ванны и др. Применение сероводородных ванн считается1 патогенетическим лечением первичного деформирующего артроза.

Ортопедическое лечение должно быть направлено на разгрузку больного сустава и ликвидацию контрактур. С целью расслабления рефлекторно сокращенных мышц применяется манжеточное вытяжение на стандартных шинах грузом 2—4 кг. Иногда разгрузка сустава может быть достигнута с помощью ортопедического ап­парата. При резко выраженном болевом синдроме может быть использована иммобилизация конечности гипсовой повязкой на короткий срок (до 2 нед). Однако основой лечения должна быть не иммобилизация конечности, а дозированно возрастающие движения в суставе, сочетающиеся с осевой разгрузкой его. Хороший эффект дают лечебная физкультура в бассейне, лечебное плавание. Наряду с этим проводят занятия лечебной гимнастикой по специальным комплексам в зависимости от пораженного сустава, массаж регионарных мышц, механотерапию.

При деформирующем артрозе суставов нижних конечностей больным запрещается ношение тяжестей. В период обострений рекомендуется пользоваться тростью или костылями. При одностороннем поражении и резком болевом синдроме разгрузка при ходьбе и исчезновение болей достигаются иногда, если больной пользуется двумя костылями при увеличении каблука на здоровой ноге на 2—3 см.

Консервативная терапия остеоартроза должна быть комплексной и проводиться повторно, включая санаторно-курортное лечение в условиях Мацесты, Пятигорска, Цхалтубо и др. Обычно в I стадии, а иногда и во II стадии заболевания с помощью консервативного ле­чения удается добиться длительной ремиссии. Если, несмотря на повторное консервативное лечение, процесс прогрессирует, уси­ливаются боли и нарастают деформация и расстройство функции, показано оперативное вмешательство.

Ортопедо-хирургическое лечение чаще проводится при остеоартрозе тазобедренного сустава. Деформирующие артрозы верхней конечности подлежат оперативному лечению лишь в исключительных случаях. При оперативном лечении остеоартроза наибольшее распространение получили следующие виды хирургического вмешательства.

Декомпрессионная миотомия преследует цель снятия мышечной нагрузки на пораженный сустав. Обычно применяется у лиц пожилого возраста с деформирующим артрозом тазобедренного су­става при удовлетворительном объеме движений (операция Брандеса — Фосса). Отсечение большого вертела с прикрепляю­щимися к нему сухожилиями средней и малой ягодичной мышц, пересечение мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, и сухожилия подвздошно-поясничной мышцы при операции Брандеса — Фосса снижают давление на головку бедра. В результате этого боль в суставе значительно уменьшается.

Остеотомия получила наибольшее распространение при деформирующем артрозе тазобедренного или коленного сустава с удовлетворительным объемом движений. При деформирующем артрозе тазобедренного сустава II стадии с хорошей центрацией головки производится остеотомия по Мак-Муррею, при децентрации головки — варизирующая или вапьгирующая межвертельная остеотомия по Паувелсу. При деформирующем артрозе коленного сустава с преимущественным односторонним поражением мыщелков и варусной или вальгусной деформацией голени наиболее оправдана субхондральная клиновидная остеотомия проксимального метафиза большеберцовой кости.

Артродез показан при тяжелых односторонних поражениях та­зобедренного  или голеностопного сустава.  Эта  операция, обеспечивающая неподвижность в суставе, полностью избавляет больного от болей при хорошей опорности конечности. Артродез коленного сустава приводит к резкому нарушению функции ко­нечности и поэтому должен применяться только в исключительных случаях. При двустороннем поражении тазобедренного сустава артродез противопоказан.

Аллопластика и эндопротезирование сустава получили наиболее широкое распространение при тяжелом двустороннем коксартрозе. Лучшие результаты дает применение тотального эндопротеза та­зобедренного сустава Сиваша (см. рис. 46).

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.