Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача Связь
 
Спондилолиз и спондилолистез
Клиническая хирургия - Травматология и ортопедия

Спондилолиз — расщелина дужки позвонка. Расщелина бывает в участке межсуставной дужки позвонка, в области его перешейка (рис. 279, а).

Этиология спондилолиза может быть врожденная, приобретенная и смешанная. Частота спондилолиза колеблется от 2 до 7% в возрасте больных до 20 лет. Встречается эта патология одинаково часто у мужчин и женщин; после 20 лет спондилолиз в 2 раза больше проявляется у мужчин.

Клиника. В большинстве случаев спондилолиз протекает бессимптомно, однако иногда имеется слабовыраженная симп­томатика: незначительная болезненность в поясничной области, ко­торая появляется с перерывами, усиливающаяся при сидении или вставании, иногда боли возрастают при движении вбок, может отмечаться увеличение поясничного лордоза. Болезненно до­колачивание по остистому отростку V поясничного позвонка. При рентгенологическом исследовании отмечается горизонтальное положение крестца, а при снимках в косой проекции обнаруживается щель в области перешейка дужки позвонка.

 

 Рис. 279. Схема спондилолиза и спондилолистеза. а — спондилолиз; б —спондилолистез II степени. Цифры 1 — 4 обозначают величину смещения (степень выражен­ности).

Лечение. Гимнастика для ликвидации лордоза и горизон­тального расположения крестца, ношение корсета. После устранения указанных симптомов спондилолиза показана задняя костнопласти­ческая фиксация позвоночника.

Спондилолистез — соскальзывание тела позвонка вместе с вышележащим отделом позвоночного столба. Чаще всего со­скальзывает V поясничный позвонок по отношению к I крестцовому (рис. 279, б). Соскальзывание позвонка возможно, хотя значительно реже, кзади и касается IV поясничного позвонка.

Спондилолистез бывает врожденного, приобретенного и сме­шанного происхождения. Спондилолистез врожденного происхожде­ния зависит от отсутствия влияния ядер окостенения дужки (спондилолиз), что характеризуется на­личием расщелины в межсуставной части дужки с одной или обеих сторон. При спондилолистезе приобретенного проис­хождения щель в межсуставной части дужки возникает под действием микро­травмы. Спондилолистез смешанного происхождения обусловлен образованием щели в межсуставной части дужки в результате аномалии- развития и микро-травматизации.

Начало спондилолистеза, в основе которого лежит спондилолиз, раньше 6—8 лет распознано быть не может (до слияния ядер окостенения); более точно его можно установить в период от 10 до 20 лет, а проявление и определение спо­ндилолистеза чаще всего возможно после 20-летнего возраста.

Спондилолиз приблизительно в 65% случаев переходит в спондилоли­стез. Пусковым механизмом часто явля­ется травма, хотя она и не является этиологическим фактором. Чаще всего спондилолистез касается V поясничного позвонка (67,7%), реже — IV (25,8%). Чем выше позвонки, тем меньше шансов соскальзывания: так I поясничный позвонок соскальзывает всего в 0,4% случаев.

Нельзя отрицать и значение межпозвоночного диска в причине происхождения спондилолистеза. Так, его размягчение дистрофиче­ского порядка (остеохондроз) не может не служить причиной для соскальзывания позвонка, что нередко наблюдают при остеохондрозах.

Наиболее существенным признаком спондилолистеза является угол смещения позвонка.

Клиника. Клинико-рентгенологическая картина различает не­сколько степеней развития болезни (классификация по Мейердингу):

I степень —  смещение  позвонка  на 1/4 поверхности  тела,
II степень — на 1/2,
III степень — на 3/4 и
IV степень — на всю поверхность тела позвонка по отношению к I крестцовому.

Выделяют 10 основных симптомов этой патологии.

1.Боли появляются самопроизвольно в поясничной и пояснично-крестцовой области, могут усиливаться при сидении, хождении и движениях позвоночника, особенно при наклонах. Болезнен­ность при надавливании на остистые отростки поясничных позвонков.
Симптом порога — выстояние остистого отростка вследствие смещения V поясничного позвонка и образование углубления сразу под V поясничным позвонком с одновременным образованием ки­фоза в вышележащих отделах.
3.Увеличение поясничного лордоза в результате напряжения мышц.
4.Горизонтальное расположение крестца.
5.Укорочение всего туловища вследствие оседания его и углубления в таз.
6.Выпячивание кпереди грудной клетки, а позднее и живота.
7.Образование характерных складок в поясничной области с переходом их на переднюю брюшную стенку.
8.Ограничение движений в поясничной области, особенно наклона кпереди.
9.Характерная походка «канатоходца» — ноги немного согнуты в коленных и тазобедренных суставах с установкой стоп по одной линии.
10.  Раздражение нервных корешков, иногда переходящее в раздражение всего седалищного нерва.

Рис. 280. Оперативное лече­ние спондилолистеза. а — по Олби; б — по Чаплину; в — по Коржу.

В неврологической симптоматике часто встречаются атрофия мышц, понижение или выпадение рефлексов, гипостезия. У взрослых частота неврологических симптомов значительно увеличивается и объясняется усугублением процессов межпозвоночного остеохонд­роза и увеличением нестабильности позвоночника. Важно устано­вить проходимость субарахноидального пространства у больных спондилолистезом с неврологическими наслоениями, особенно если имеется клиника парезов. Для этого применяют ликвородинамичес-кие и рентгеноконтрастные исследования.

Рентгенологические методы при подозрении на спондилолистез обязательны, так как только с их помощью можно определить степень смещения позвонка и этиологические моменты. Рентгеноло­гическое исследование производят в боковой, прямой и косых проекциях; в некоторых случаях добавляют функциональные снимки.

Лечение спондилолистеза.

Консервативное лечение только у 6% больных со спондилолистезом дает хорошие ре­зультаты, а в 62,9% только временное улучшение. Консервативную терапию проводят с учетом возраста, степени смещения и клинико-неврологической картины как пробное лечение, предпринимаемое в период исследований и наблюдений. Сюда относятся: ограничение стояния и ходьбы, ношения тяжестей, обычное лежание и лежание с ногами, поднятыми и согнутыми под прямым углом в тазобед­ренных и коленных суставах, ношение корсета. Позднее к этому лечению добавляют массаж, расслабляющий мышцы спины и укрепляющий мышцы живота, новокаиновые блокады на уровне патологии позвоночника с подведением новокаина к поперечным отросткам. Назначают инъекции витаминов группы В (В „ В б, В12), стекловидного тела, анальгина, реопирина, парафиновые аппликации на область поясницы, соляно-хвойные ванны. Из физических факторов — диодинамические  токи,  электрофорез  новокаина, ультразвук. Обязательны лечебная гимнастика, бальнеологическое лечение в Сочи, Нальчике, Пятигорске и на других курортах.

Исходя из принципов патомеханики образования спондилолистеза, для его успешного лечения необходимо ликвидировать или уменьшить условия его развития, что достигается только хирургическим путем.

В хирургическом лечении спондилолистеза следует различать вмешательства паллиативные, устраняющие наличие щели в межсуставной части дужки — различные виды и методы задней костнопластической фиксации позвоночника, и радикальные вмешательства, ликвидирующие изменения в межпозвоночном диске и дающие полную фиксацию смещающегося позвонка, методы Чаклина, Коржа, Олби, Мерсера и др. (рис. 280).

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстремальной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

Не рекомендуем использовать их для самодиагностики и самолечения.