Экстренная медицина

Боковые полупозвонки. Встречаются одиночные, двойные и даже тройные полупозвонки, которые располагаются преимущественно в шейно-грудном или поясничном отделе. В грудном отделе по­лупозвонок имеет добавочное ребро. Поскольку каждый добавочный клиновидный позвонок имеет эпифизарные пластинки роста, то рост позвонка, расположенного на одной стороне, приводит к деформа­ции, которая идет по типу бокового искривления позвоночни­ка — сколиоза (рис. 281).

Блокирование (конкрессенция) позвонков. Блокирование тел позвонков (синостозы) может быть полным и частичным. При полном блокировании наступает слияние как тел, так и заднего отдела позвонков. Болезненность вызывает развитие деформирую­щего спондилоза в выше- и нижележащих (вне блока) отделах позвоночника, который развивается как компенсаторный фактор. Особенно часто блокирование тел позвонков отмечается в шейном отделе (болезнь Клиппеля — Фейля), и даже встречается сращение затылочной кости с атлантом, что может явиться причиной сужения большого затылочного отверстия.

Рис. 281. Аномалии развития грудного отдела позвоночника и ребер. 1—боковой полупозвонок; 2—синостоз ребер.

Необычно редко встречается блокирование позвонков во всех отделах позвоночника.

Незаращение позвонка. Незаращение передних, и особенно задних отделов позвонков представляет наиболее частую врожденную патологию. Неполное заращение дужек наблюдается в 30—35% слу­чаев (рис. 282), а полностью открытый позвоночный канал крестцо­вых позвонков — в 3—5%.

Рис. 282 Незаращение дужки V поясничного позвонка. 1 —неполное заращение дужек; 2—сакрализация; 3 — аномалия тропизма.

Передние и задние расщелины обычно располагаются по средней линии, хотя наблюдается и асимметричное их расположение; иногда щель располагается косо. Нередко края незаращенной дужки вдавливаются в просвет позвоночного канала, вызывая компрессию дурального мешка.

Часто в области незаращения дужек имеются различные образования типа фиброзных тяжей, хрящевой ткани, фибром, спаек и т. д., которые могут явиться причиной развития болевого синдрома, протекающего по типу пояснично-крестцового радикули­та. Различают две основные формы данной аномалии:

1) когда через врожденный дефект позвоночника выпячиваются оболочки спинного мозга (спинномозговая грыжа), содержимым которого нередко являются нервные корешки;

2) простое расщепление стенки спинномозгового канала.

Клиника спинномозговой грыжи характеризуется опухоле­видным выпячиванием в области крестца или пояснично-крестцовой области. Чем выше расположена спинномозговая грыжа, тем тяжелее неврологические явления, которые часто характеризуются параличами.

Лечение данной патологии только оперативное. После освобождения нервных корешков от стенок мешка перевязывают и удаляют выпятившуюся оболочку с последующей пластикой де­фекта. Если операция не производится, ребенок часто умирает вследствие менингита и паралитических осложнений.

При простом расщеплении дужек позвонка клиника необычно скудная и порок выявляется случайно. Клинически при незаращении дужки часто имеются липома, пигментация кожи, углубление в виде ямки, избыточная волосистость. После окончания роста ребенка при значительных физических нагрузках могут появиться боли в по­яснично-крестцовой области, ногах, быстрая утомляемость, судо­рожные подергивания. Возможны ночное недержание мочи, импо­тенция, трофические расстройства на нижних конечностях.

Клиническая картина подтверждается рентгеновским снимком.

Рахишизис. Одновременное незаращение тела и дужки позвонка. Аномалия часто встречается в поясничном отделе, хотя может наблюдаться и в шейном. Может вызвать деформацию позвоночника по типу сколиоза.

Сакрализация и люмбализация поясничных позвонков. Сакрализа­ция — спаяние с крестцом V поясничного позвонка. Люмбализа­ция — отделение (переход) I крестцового позвонка в поясничный отдел. Наличие сакрализации или люмбализации часто рассматри­вают как причину деформации позвоночника (сколиоз), а также пояснично-крестцовых болей.

Различают истинную полную сакрализацию, когда имеется слияние увеличенного поперечного отростка V поясничного позвонка с крестцом или синхондроз поперечного отростка V поясничного позвонка с крестцом или синхондроз поперечного отростка с под­вздошной костью (встречается в 11% случаев), и неполную сакрали­зацию — увеличение поперечных отростков последнего поясничного позвонка.

Клиника. При описанной аномалии нередко возникают пояснично-крестцовые боли, особенно в области значительно увеличенного поперечного отростка, что может зависеть от подвижности в образованном между отростком и подвздошной костью или крестцом сочленении. В этом сочленении развивается спондилоартроз и, кроме того, остеохондроз в межпозвоночном диске между последним поясничным и I крестцовым позвонком.

Данная патология обычно начинает проявляться в возрасте 20—25 лет сильными болями в пояснично-крестцовом отделе. Боли усиливаются при длительном стоянии, движениях и ношении тяжести. У некоторых больных они иррадиируют по нижней конечности по типу радикулярных болей. При пальпации — болезненность в области увеличенного поперечного отростка.

Лечение. Консервативное лечение включает массаж по-яснично-крестцовой области, лечебную физкультуру и ношение ортопедического корсета. Спать этим больным рекомендуется на жестком. Теплые сероводородные ванны, парафиновые аппликации, электрофорез новокаина, ультразвуковая терапия могут несколько снизить интенсивность болей. Тяжелая физическая работа противо­показана. Однако даже длительная консервативная терапия часто не дает эффекта и тогда показана операция — удаление увеличенного поперечного отростка с задним спондилодезом костным трансплан­татом или передний спондилодез.

Тропизм, или «аномалия тропизма». Это врожденный анатоми­ческий вариант развития суставных отростков поясничного отдела позвоночника. Рентгенологически обнаруживается асимметричное расположение суставов: один из межпозвоночных суставов располо­жен в сагиттальной плоскости, другой — во фронтальной. К анома­лии тропизма следует также отнести изменения конфигурации суставов:

а) когда отмечается одностороннее недоразвитие сустава (с одной стороны сустав развит нормально или гипертрофирован, а с другой — суставные отростки недоразвиты);

б) дисконгруэнтность сустава.

Тропизм чаще встречается между V поясничным и I крестцовым позвонками, значительно реже — между IV и V поясничным и совсем редко — между IV и III позвонками. Аномалия тропизма встречается приблизительно у 18—20% всех людей, но проявляется клинически значительно реже, что, возможно, связано с неточностью диагностики пояснично-крестцовых болей (см. рис. 336).

При аномалии тропизма отмечаются рубцовые изменения и даже оссификация мягких тканей, окружающих межпозвоночный сустав, а также вторичное сужение межпозвоночного отверстия остеофитами или рубцовой тканью. Последнее обстоятельство нередко приводит к корешковым явлениям.

Клиника. Первые боли в пояснично-крестцовой области при тропизме возникали у больных вследствие поднятия тяжестей, а иногда после травмы. У некоторых больных появление пояснично-крестцовых болей вследствие тропизма связано с фактором охлажде­ния. Отмечаются боли при сгибании в поясничном отделе позво­ночника. Напряжение поясничных мышц, болезненность остистых отростков поясничных позвонков и особенно болезненность пара-вертебральных точек на уровне сочленения сильнее с измененной стороны. Ограничена подвижность позвоночника, особенно в поясничном отделе. Внешне можно отметить уменьшение расстояния между реберными дугами и крыльями подвздошных костей. Иногда отмечается даже снижение сухожильных рефлексов, связанное со сдавлением нервного корешка.

Для выявления тропизма необходимо производить три рентге­нограммы: одну фасную и две косые.

Лечение. Консервативное — включает прежде всего разгрузку позвоночника — вытяжение и постельный режим в течение первых дней острого периода болезни. Иногда в острый период требуются разгрузка позвоночника с помощью костылей, положение в постели на щите, назначаются новокаиновые блокады, особенно у места выхода нервного корешка, т. е. в межпозвоночном отверстии. Парафиновые аппликации на поясничную область, электрофорез новокаина, УВЧ-терапию, горчичники. Противоотечная лекарствен­ная терапия (внутримышечное введение 10 мл 25% раствора суль­фата магния с 5 мл 1% раствора новокаина). Обязательное ношение пояса штангиста или корсета ленинградского типа. Через 5— 7 дней показаны массаж, лечебная физкультура, введение алоэ, стекловидного тела. Бальнеологическое лечение — в условиях ку­рортов с сероводородными ваннами.

Оперативное вмешательство — задняя фиксация позвоночника на уровне имеющейся аномалии — применяется чрезвычайно редко, при запущенном процессе, который не поддается длительному консерва­тивному лечению.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.