Экстренная медицина

Главной жалобой больных поясничным остеохондрозом является боль. Боли только в пояснично-крестцовом отделе называются люмбаго, в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу — люмбоишиалгии, только в ноге — ишиалгии.

У основной массы больных (89,5%) отмечаются боли в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу. Чаще заболевание начинается с пояснично-крестцовых болей и только позднее появляются боли в ноге. Нарушение чувствительности обычно распространяется по зонам, которые располагаются в виде полос, захватывающих ягодичную область, вдоль бедра, голени, реже стопы. Как правило, симптом натяжения резко положителен. Особенно часто при осмотре больного пользуются симптомом Ласега (появление болей в вытянутой ноге при ее поднимании; если в этот момент согнуть ногу в колене, боль исчезает).

Атрофия и парезы мышц наблюдаются довольно часто, несколько реже отмечается нарушение рефлексов.

Дегенеративные изменения межпозвоночных дисков часто сопро­вождаются рядом вегетативных расстройств и прежде всего снижением осцилляторного индекса, цианозом, нарушениями пото­отделения, сухостью и шелушением кожи. При клинической картине компрессии корешков конского хвоста наблюдается неврогенная дисфункция мочевого пузыря, при поражении верхних поясничных позвонков возможны холецистопатии и дисфункция толстой кишки.

Незначительные изменения в ликворе (гиперальбуминоз) дают основание считать его косвенным диагностическим признаком поясничного остеохондроза.

Статические нарушения при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника выражаются в уплощении поясничного лордоза и ограничении подвижности позвоночника, являющихся приспособи­тельной реакцией больного для уменьшения давления на нервные корешки, а кроме того, в сколиозе, который также представляет собой рефлекторную реакцию организма, направленную на уменьшение болей, отмечается и повышение тонуса параверте-бральных мышц, что обнаружи­вается в виде ригидного плотно­го вала (рис. 293).

Рис. 293. Вид больного поясничным остеохондрозом.

Болевые точки позвоночника выявляются чаще всею при по­стукивании по остистым отро­сткам IV—V поясничных позво­нков.

Рентгенологическая диагностика. Бескочтрастная спондилография основы­вается на следующих главных признаках: уменьшение высоты межпозвоночного пространства, склероз замыкательных пласти­нок, наличие остеофитов и гры­жи тел позвонков (грыжа Шморля) (рис. 294).

Рис. 294. Рентгенограмма больного поясничным остеохондрозом. а — вид спереди; б — вид сзади.

Консервативное ле­чение.

1. Режим всем больным в период обострения назначают по­стельный на 8—10 дней, что ведет к уменьшению болей, особенно при небольших сроках заболевания.

2. Вытяжение. Наиболее простой способ — вытяжение на наклонной плоскости массой собственного тела больного с подня­тым головным концом кровати и фиксацией мягкими петлями-кольцами за подмышечные впадины. Продолжительность вытяже­ния 4—6 ч в сутки с 3 перерывами по 30 мин в течение 3—4 нед.

Эффективно вытяжение с помощью грузов и уменьшением поясничного лордоза на специальном столе. Грузы крепят к тазовому поясу. 'Применяют грузы от 8 кг с постепенным увеличением ежедневно по 1 кг до 16 кг и последующим убавлением их. Вытяже­ние по 1—2 ч проводят 2 раза в день. Более эффективно подводное вытяжение (вертикальное и горизонталь­ное), так как при этой процедуре происходит расслабление мышц.

3. Лечебная гимнастика проводится после стихания острых явлений.

4. Массаж — ежедневно по 15—20 мин. Благоприятные ре­зультаты дает подводный массаж.

Анальгетики и другие медикаментозные средства применяют для купирования болей. Большое значение имеет регулярный прием в большой дозировке реопирина или салициламида (по 0,5 г в сутки), внутримышечное введение 50% раствора анальгина или пирабутола по 1 мл 2 раза в день. Комбинация анальгетиков с нейроплегически-ми и ганглиоблокирующими средствами усиливает их эффект. Назначают также витамины группы В и никотиновую кислоту.

Часто применяется блокада 0,5% раствором новокаина, еще чаще — глубокая паравертебральная блокада.

Техника паравертебральной блокады. Положение больного на животе. Определяют остистые отростки от II поясничного до I крестцового позвонка. Отступя на 1—2 см от остистых отростков непосредственно к дужкам и по­перечным отросткам, чаще всего III и V поясничных позвонков, вводят по 15 мл 0,5% раствора новокаина на уровне каждого позвонка.

Лучшие результаты дает эпидуральная блокада.

Техника эпидуральной блокады. Положение больного на боку, как при люмбальной пункции, или на спине с согнутыми ногами (можно на четверень­ках) Кожу над выходным отверстием крестцового канала обрабатывают йодом и спиртом и отгораживают стерильным полотенцем. Выходное отверстие крестцового канала находится на 5—6 см выше верхушки копчика и пальпируется между крестцо­выми рожками. Иглу среднего размера вводят почти перпендикулярно мембране, закрывающей вход в канал. После прокбла и мембраны иглу отклоняют на 25—20° кзади и почти в горизонтальном направлении вводят в сакральный канал не более чем на 4—5 см, чтобы не повредить твердую мозговую оболочку. Обычно вво­дят 80—100 мл 0,5% раствора новокаина после того, как пробное отсасывание по­казало, что игла не проникла в субарахноидальное пространство или венозное спле­тение. Введение новокаина сопровождается парестезией и быстрым уменьшением болей.

Физиотерапевтическое лечение. Тепловые про­цедуры, вызывающие глубокую гиперемию тканей (грязевые аппликации, парафин и др.), в остром периоде заболевания противо­показаны. Применяют электрофорез новокаина, ультрафиолетовое облучение, диадинамические токи, «Луч-58», ультразвуковую тера­пию. В период ремиссии хорошее действие оказывают гидроте­рапия и биостимуляторы (алоэ, стекловидное тело и т. д.).

Санаторно-курортное лечение с широким ис­пользованием бальнеологических факторов — сероводородных, ра­доновых ванн и т. д. показано при ремиссиях.

Оперативное лечение. В случае безуспешности консервативного лечения и длительности заболевания ставится вопрос об оперативном лечении. Показаниями к нему (операция переднего спондилодеза с тотальной дискэктомией) являются выраженная дегенерация диска с наличием заднебоковых выпячива­ний, постоянная люмбалгия с частыми приступами люмбаго и выраженными явлениями нестабильности позвоночника.

Профилактика. Учитывая этиологические факторы, играющие роль в развитии заболевания, в первую очередь травматический, главным в предупреждении развития остеохондроза следует считать уменьшение макро- и микротравматизации. а также статической и динамической перегрузки позвоночника. Неблагопри­ятное действие оказывает длительное пребывание в том или ином вынужденном положении, например, наклонное положение тулови­ща или головы при работе у станка, за письменным столом, в кабине автомобиля и т. д. Поэтому лучшей профилактикой является смена положения во время работы, подгонка рабочего Места.

В профилактике остеохондроза и особенно так называемого острого диска большое значение имеет правильное поднятие тяжести (поднимая тяжесть с земли, надо присесть, держа спину прямо, нести груз впереди себя ближе к туловищу, тяжелую вещь лучше всего переносить на плече) (рис. 295). Шоферам после нескольких часов вождения необходимо выйти из автомобиля, усиленно подвигать головой и растереть шею. Хорошо также проделать небольшой комплекс гимнастических упражнений (2—3 упражнения по 4—6 раз).

Рис. 295. Правильное и неправильное положение тела при поднятии (отмечено красной пунктирной линией) и переносе различных тяжестей (1—8)-

Очень важно укрепление мышечного корсета вокруг позвоночника, поэтому систематические занятия физкультурой имеют большое значение.

При остеохондрозе в стадии ремиссии рекомендуется опреде­ленный комплекс мероприятий с целью профилактики обострения:

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.