Экстренная медицина

Врожденная мышечная кривошея по частоте занимает третье место среди врожденных заболеваний опорно-двигательного аппара­та (по С. Т. Зацепину, от 5 до 12%). Отмечают преимущественное поражение девочек и чаще правостороннюю локализацию.

Из многих теорий происхождения кривошеи ни одна вполне не объясняет механизм возникновения этой патологии. Наибольшее признание получила теория, объясняющая врожденную кривошею врожденным пороком развития грудино-ключично-сосцевидной мы­шцы. Травма во время родов усугубляет деформацию.

Клиника. Выраженная деформация в первые 7—10 дней жизни ребенка встречается меньше, чем у 0,5% больных. Иногда у них можно отметить асимметрию лица. Однако уже на 3-й неделе одна из грудино-ключично-сосцевидных мышц претерпевает изменения: на ней появляется утолщение плотной консистенции в области среднего отдела. Становится заметным наклон головы в сторону измененной мышцы и поворот лица в противоположную сторону, уменьшается объем движений головы. Если изменения в грудино-ключично-сосцевидной мышце небольшие, голову ребенка можно поставить в правильное положение. При большом утолщении мышцы сделать это не удается. Отмечается также ряд дополнительных сим­птомов, характерных для ранне­го периода жизни ребенка: асим­метрия лица и черепа, различия в форме, положении и величине ушных раковин; отсутствие ино­гда горизонтальных складок на шее с той же стороны. Если уплотнение в грудино-ключично-сосцевидной мышце уменьшает­ся или исчезает, происходит са­моизлечение кривошеи. Обычно же с возрастом деформация уве­личивается и в 3—6 лет стано­вится особенно выраженной. При осмотре ребенка спереди особенно заметна асимметрия шеи; голова повернута в проти­воположную сторону от ее на­клона. Со стороны измененной мышцы отмечается более вы­сокое стояние надплечья, асимметрия лица и черепа (рис. 296). При осмотре больного сзади заметны асимметрия шеи, наклон и поворот головы, более высокое стояние надплечья и лопатки со стороны измененной мышцы.

Рис. 296. Врожденная мышечная кри­вошея.

Если кривошея значительно выражена, образуется сколиоз. Ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы при пальпации тоньше нормальных, плотные на ощупь, а укороченные на стороне поражения трапециевидная и зубчатая мышцы приводят к асимме­тричному стоянию лопатки и надплечий. Наклон и поворот головы зависят от степени поражения одной из ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы: в случае преимущественного поражения грудной ножки выражен поворот головы, а при поражении клю­чичной и наклон головы.

Тяга грудино-ключично-сосцевидной мышцы влияет на форму ключицы и сосцевидного отростка; у бдльных с врожденной мышечной кривошеей он увеличен, а ячейки его воздухоносной полости более крупные. Как правило, изменяется направление слухового прохода. Половина головы на измененной стороне становится более уплощенной и широкой. Глаза и брови на стороне поражения расположены ниже, чем на здоровой. Наблюдается неправильное развитие верхней и нижней челюстей, а также придаточных полостей носа, носовой перегородки и твердого неба, возможно ограничение полей зрения.

На рентгенограмме при врожденной мышечной кривошее, кроме асимметрии черепа, никаких изменений не обнаруживается.

Значительно реже встречается врожденная «двусторонняя криво­шея», при которой отмечается укорочение обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц; голова больного наклонена назад так, что затылок приближается к спине, а лицо обращено вверх, или наклонена вперед и лицо обращено вниз. Резко ограничены повороты головы, выражен кифоз в верхнегрудном отделе позвоночника, компенсаторно увеличен поясничный лордоз.

Дифференциальный диагноз на первом году жизни ребенка проводят с другими врожденными заболеваниями шеи, так как приобретенные деформации в этом возрасте редки.

В более старшем возрасте мышечную врожденную кривошею дифференцируют от следующих аномалий:

Приобретенные деформации шеи дифференцируют от:

Консервативное лечение. Начинать его надо с момента обнаружения изменений грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рекомендуется гимнастика 3—4 раза в день по 5—10 мин, заключающаяся в повороте головы в противоположную сторону и в сторону укороченной мышцы. Упражнения могут проводиться матерью больного ребенка, но без употребления силы. Хорошо применять массаж шеи, особенно здоровой мышцы, и УВЧ-терапию.

Начиная с 6—8-недельного возраста назначают рассасывающую терапию — электрофорез йодида калия; курс лечения повторяют через 4 мес. Большое значение в этом периоде имеет массаж лица и шеи на стороне поражения. Достигнутая коррекция удерживается картонно-ватным воротником типа Шанца, мешочками с песком (в постели), ношением чепчика с тесемками, прикрепляемыми к матерчатому лифчику. Немаловажно расположение детской кро­ватки: она должна быть поставлена так, чтобы к стене была обраще­на здоровая сторона ребенка: когда ребенок следит за происходящим вокруг, он непроизвольно поворачивает голову в сторону измененной мышцы, придавая ей правильное положение.

Если врожденная кривошея нерезка, своевременное консервативное лечение приводит к полному излечению на 1—2-м году жизни ребенка. Тяжелое изменение мышцы требует продолжения консерва­тивного лечения до 3-летнего возраста, когда полностью исчезнут симптомы увеличения и уплотнения грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

Иногда вследствие значительного недоразвития грудино-клю­чично-сосцевидной мышцы консервативное лечение не дает эффекта. В таких случаях показано оперативное лечение, которое чаще всего проводится в возрасте 3—4 лет. Показанием к операции является также нарастающая асимметрия лица и черепа.

Техника операции. Детей моложе 5 лет лучше оперировать под наркозом, более старших — под местной анестезией. Положение ребенка на спине. Под область лопаток подкладывают плотную подушку толщиной 5—7 см для отклонения головы назад. Помощник держит голову ребенка за височно-теменные области, чтобы в нужный момент повернуть и наклонить ее в соответствующую сто­рону. Кожный разрез длиной 4—5 см производят на 1—2 см выше ключицы. Обна­жив ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, подводят под них зонд и пересека­ют скальпелем. После пересечения от верхнего конца ножек отсекают отрезок длиной 1—5 см в зависимости от изменений (рис. 297). С. Т. Зацепин предложил дополнять операцию пересечением поверхностной фасции шеи. Перед зашиванием раны поворотом и коррекцией головы проверяют тщательность пересечения всех мешающих коррекции соединительнотканных тяжей. После зашивания раны с целью удержания головы в положении коррекции или гиперкоррекции показано вытяжение на наклонной плоскости петлей Глиссона. Голова должна быть наклонена в здоровую сторону и обращена в сторону операции. После снятия кожных швов накладывают ги­псовый ошейник с полукорсетом. Через 13 дней после операции гипсовый ошейник делают съемным. В последующие 3—6 нед назначают гимнастику, массаж шейных мышц и парафинотерапию.

 Рис. 297. Оперативное лечение врожденной мышечной кривошеи. а — рассечение поверхностной фасции и ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы в бо­ковом треугольнике шен; б — образуется большой диастаз между концами,мышцы, положе­ние головы полностью исправляется; в — фиксирующая гипсовая повязка.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.