Экстренная медицина

Лечение врожденной косолапости бывает консервативное и оперативное.

Консервативные методы. Лечение врожденной косолапости должно начинаться как можно раньше, с 10— 12-го дня рождения (как только зарастает пупок). Оно может быть проведено под руководством врача самой матерью и состоит из ежедневных редрессаций с последующей фиксацией достигнутого успеха. В раннем возрасте все кости стопы состоят из хряща, имеют только ядра окостенения и весьма податливы к изменениям в процессе роста, поэтому стопа легко, без наркоза, корригируется опреде­ленными манипуляциями. Производятся они соответственно осно­вным положениям стопы при косолапости: супинации, аддукции и подошвенной флексии.

При легких формах косолапости фиксацию осуществляют фланелевыми бинтами, при более тяжелых — этапными гипсовыми повязками, которые меняют через 7 дней в течение 4—5 мес, а позднее смену гипсовых повязок производят через 12 дней. Гипсовую повязку накладывают на тонкий слой ваты. При легких формах врожденной косолапости, кроме бинтования, проводят пассивную корригирующую гимнастику, после каждой смены бинтов — по 3—5 мин легкий массаж голени и стопы 3—4 раза в день.

Техника наложения мягкого бинта при косолапости по Финку—Эттингену. Конечность ребенка сгибают под прямым углом в колене для расслабления мышц. Длина бинта 2 м, ширина 5—6 см (рис. 323). Исправление косолапости производят в порядке перечисленных компонентов деформации. Как говорил Р. Р. Вреден, плач ребенка при редрессации является естественным следствием и только при крике ребенка, когда он «закатывается», надо менее энерги­чно проводить манипуляции.

Рис. 323. Метод наложения мягкого бинта

Для устранения аддукции по Вредену одной рукой захватывают передний отдел стопы так, чтобы 1 палец упирался в середину наружного края стопы, и производят развертывание стопы. Пальцами другой руки охватывают пятку и внутренний край стопы, упираясь концом 1 пальца в середину наружного края стопы.

Супинацию устраняют двумя руками, причем одной обхватывают пяточную область снизу и прочно фиксируют ее, а другой — стопу (I палец кладут на подошвен­ную поверхность, остальные — на тыл ее). Производят осторожные вращательные движения вокруг продольной оси, фиксируя пяточную область.

Для устранения подошвенного сгибания одной рукой прижимают голень к столу, упираясь на лодыжки, ладонь другой прижимают к подошвенной поверхности стопы и производят тыльную флексию. После проведенных манипуляций (может быть несколько раз) достигнутые результаты фиксируют повязкой, причем бинт кладут свободным концом на тыльную поверхность наружного края стопы, охватывая передний отдел стопы цйркулярно и плотно 2 раза. После второго тура бинт по нару­жной поверхности голени переводят на бедро, образуя с голенью прямой угол, переги­бают через бедро в подколенную ямку изнутри кнаружи, затем косо через передненаружную поверхность голени сверху и снаружи, вниз и кнутри переводят на внутренний край стопы; после охвата стопы бинт вновь поднимают на бедро. Таким образом, сто­па в три слоя бинта фиксируется при согнутом в коленном суставе положении. Пос­кольку бинтование производится при натяжении бинта, необходим контроль за состоянием пальцев, которые после бинтования должны быть нормального цвета. Если появившийся при бинтовании цианоз пальцев держится более 10 мин, повязку необходимо ослабить.

Иногда удается достигнуть коррекции стопы за 2 мес, но для удержания гиперкор­рекции ребенку нужно на ночь накладывать пластмассовые шинки.

При средних и тяжелых формах косолапости лечение мягким бинтованием должно проводиться как подготовительное перед наложением этапных гипсовых повязок даже при позднем обращении больного к врачу, так как проведенная редрессация значитель­но облегчает последующую операцию.

Техника наложения этапных гипсовых повязок. Ребенка укладывают на столе на живот и сгибают его ногу в коленном суставе. Первую гипсо­вую повязку накладывают на стопу (до коленного сустава) в том ее положении, кото­рое достигается без всякого насилия, чтобы не вызвать у ребенка болевых ощущений (5 слоев).

Этапные гипсовые повязки накладывают начиная с 2—3-недельного возраста. Через 7 дней гипсовую повязку меняют. После длительной коррекции накладывают следующую повязку. На первых этапах гипсовая повязка преследует цель исправления супинации и аддукции, после чего корригируется подошвенная флексия. Лечение таких больных в стационаре не требуется. Гипсовые бинты накладывают цйркулярно против варусной деформации с таким расчетом, чтобы тур бинта приподнимал латеральный край стопы. После первого тура бинта накладывают заднюю гипсовую лонгету, покрывающую I палец с внутренней стороны для предупреждения аддукции стопы.

На один гипсовый сапожок используют 3—4 бинта по 50 см каждый. Смена повя­зок производится без наркоза и редрессаций (одномоментное насильственное исправление деформаций производить не следует).

Очень важно наблюдать за сосгоянием пальцев стопы, цвет которых может гово­рить о сдавлении сосудисто-нервно го пучка. При синюшности пальцев, а особенно их бледности, не исчезающих в приподнятом положении ноги, обязательно рассечение гипсовой повязки и ее замена.

Бывает достаточно 12—15 гипсовых повязок, чтобы получить желаемую коррекцию, однако после нее необходимо или продолжать носить гипсовые повязки (больному разрешают ходить в них), или применять специальные шинки. Через 3—4 мес больной может носить обычную обувь, высокие ботинки с подбитым по всей поверхности подошвы и каблука пронатором. Назначают массаж, ванны, корригирующую гимнастику, а при ослабленных мышцах — ритмическую фарадизацию передних малоберцовых мышц.

В случае неуспеха консервативного лечения в возрасте 2—2У2 лет показаны операция на сухожильно-связочном аппарате, костном аппарате стопы или комбинированные операции.

Техника операции по Т. С. Зацепину.

Первый этап —- подкожная фасциотомия натянутой подошвенной фасции при давлении на головку I плюсневой кости и пятку.

Второй этап — разрез кожи от подошвенной поверхности стопы через внутреннюю лодыжку на 2—4 см выше нее. Удлиняют сухожилие задней большеберцовой мышцы. Из фасции выделяют сухожилие общего сгибателя пальцев, которые также удлиняют. Концы сухожилий отмечают попарно (или разными шелковыми нитями, или зажимами).

Третий этап — рассечение связочного аппарата, соединяющего таранную кость с большеберцовой и пяточной. Производят из этого же разреза. Надавливая на пятку, находят суставную щель и скальпелем пересекают все тяжи дельтовидной связки вокруг медиальной лодыжки. Затем делают разрез на ней для последующего полного освобождения таранной кости по ее внутреннему заднему краю (рис. 324).

Рис. 324. К технике операции по Зацепину при врожденной косолапости. а—операционные доступы; 6 — обнажение внутренней лодыжки: пересечение прикрепляющихся к ней связок; в — задний доступ к суставам заднего отдела стопы.

Четвертый этап — задние связки разрезают через продольный разрез но задневнутреннему краю ахиллова сухожилия. Его 2-образно рассекают и под рассеченным сухожилием обнаруживается задняя фасция голени, которую рассекают точно по средней линии над голеносгопным суставом. Под фасцией показывается жир, покрывающий сухожилие длинного сгибателя I пальца. По ходу сухожилия доходят до канала, образованного задней таранно-пяточной связкой и капсулой сустава. Канал задней связки сначала вскрывают кзади, потом кнаружи. После отодвигания сухожилия мышцы и сосудисто-нервного пучка пересекают связки по внутренней сто­роне таранной кости и суставную сумку, покрывающую верхний и нижний «скакатель­ные» суставы. После всех разрезов проверяют освобождение стопы от фиксации ее в супинированном положении остатками связок. Обычно стопу держит еще межкостная связка между таранной и пяточной костями, которая при редрессации рвется; если это­го не происходит, то ее пересекают. Иногда операцию заканчивают удлинением сухожильно-мышечной части длинного сгибателя I пальца. Сухожилия и рану зашивают и накладывают шинно-гипсовую повязку в среднем положении. Меняют повязку (она промокает кровью) через 10—12 дней, производя при этом гиперкорре­кцию. В гипсовой повязке ребенок остается до 6 мес. После снятия повязки некоторое время носят ботинки с пронатором (косячком, набитым на наружный край подметки).

При тяжелых формах косолапости с резко выраженной аддукцией и супинацией стопы производится клиновидная резекция ее. Ввиду значительного размера резекции операция показана только у детей старшего возраста и подростков.

Клиновидная резекция стопы ведет к укорочению среднего отдела ее, что нередко приводит к нарушению походки и неустойчивости стопы. Поэтому более широкое распространение получила серпо­видная резекция стопы по Куслику (рис. 325).

Рис. 325. Серповидная резекция стопы по Куслику.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.