Экстренная медицина

Из всех форм костно-суставного туберкулеза поражение позво­ночника — туберкулезный спондилит — является наиболее частым. Обычно туберкулезный очаг локализуется в телах грудных позво­нков. Развитие спондилита, как правило, происходит в детском возрасте, чаще от 2 до 5 лет.

Наиболее частому развитию туберкулезных очагов в телах позвонков способствуют анатомические особенности строения, кровоснабжения и возрастные изменения позвоночника. Поражения туберкулезным процессом позвоночника называются тубер кулезным спондилитом (поражения тел позвонков — передний спондилит, дужек и остистых отростков — задний спондилит). Развитие туберкулезных очагов у детей преимуще­ственно в грудопоясничном отделе позвоночника, а у взрослых в поясничном отделе подчеркивает влияние физической нагрузки на локализацию патологического процесса.

При благоприятных условиях и хорошей защитной реакции организма первичная туберкулезная гранулема может длительное . время находиться в инертном состоянии и не прогрессировать. В некоторых случаях под влиянием причин, снижающих иммунобио­логическую устойчивость, происходит развитие туберкулезного спондилита из старого очага. Таким путем развивается специфичен ское поражение позвоночника у взрослых.

Кифотическое искривление позвоночника — горб, является ярким клиническим симптомом туберкулезного спондилита, как правило, указывает на обширность разрушения тела позвонков. Горб, возникнув в детском возрасте, даже после стихания основного процесса прогрессирует с ростом ребенка. В это время деформиру­ется грудная клетка, что вызывает глубокие изменения всего скелета и внутренних органов.

Клиника туберкулезного спондилита в первую очередь зависит от фазы или стадии развития патологического процесса, а также от возраста больного и локализации поражения.

В течении туберкулезного спондилита выделяют три фазы: преспондилитическую, спондилитическую и постспондилитическую.

Преспондилитическая фаза характеризуется образованием изоли­рованных гранулем в телах позвонков. Эту форму называли «молчаливой». Пока туберкулезный очаг остается в теле позвонка, больной не испытывает болевых ощущений. Однако у ряда больных, особенно детей, наблюдаются явления общей интоксикации: капризность, раздражительность, потеря аппетита, общее недомогание, похудание, потливость, повышение температуры.

Как только туберкулезный очаг проявляет склонность к прогресси­вному развитию и выходит за пределы позвонка, преодолевая сопротивление кортикального слоя или замыкательной пластинки с пограничным хрящом, появляются симптомы начальной стадии туберкулезного спондилита. Первыми симптомами этой стадии являются боли и ограничения подвижности позвоночника. Вначале боли бывают неопределенные, не имеют четкой локализации и отличаются непостоянством. По своему характеру они могут быть иррадиирующими и симулируют плекситы, межреберные невралгии, заболевания органов брюшной полости, язвенную болезнь, аппенди­цит, аднексит, холецистит и ишиалгии. Длительное существование таких болей может привести к ошибкам в диагнозе и неправильному лечению.

Особое внимание родители должны уделить тому ребенку, который стал менее подвижен, перестал играть со сверстниками, часто вскрикивает по ночам. В это время необходимо обратить внимание на выявление общих признаков, характерных для туберку­лезной интоксикации: изменение поведения, похудание, бледность, отсутствие или снижение аппетита, недомогание, слабость, появле­ние субфебрильной температуры, потливость, повышение лейкоци­тоза, увеличение СОЭ.

Ограничение подвижности позвоночника или ригидность мышц спины является одним из ранних симптомов начинающегося туберкулезного спондилита. Дальнейшее развитие патологического процесса в теле позвонка приводит к появлению постоянных локализованных болей, усиливающихся к концу дня, при физической нагрузке и движениях позвоночника, а также при исследовании разгибания позвоночника в горизонтальном положении.

К рефлекторной контрактуре мышц спины присоединяется контрактура мышц туловища, что приводит к выключению пора­женного сегмента из движений и к изменению осанки. При поражении шейного отдела позвоночника голова устанавливается в положении сгибания или кривошеи. С целью разгрузки ребенок поддерживает ее руками. При локализации туберкулеза в грудном отделе позвоночника походка становится осторожной, размеренной. Спина уплощена, голова несколько откинута назад. Про такого говорят, что он «аршин проглотил».

Клиническое обследование больного в случаях, подозрительных на туберкулез позвоночника, необходимо подкреплять данными лабо­раторных исследований (крови, мочи, реакции Пирке, Манту), рентгеноскопией органов грудной клетки и рентгенографией по­дозрительного на поражение сегмента позвоночника.

К ранним рентгенографическим признакам туберкулезного спонди­лита относятся: сужение высоты межпозвоночного диска, нарушение устойчивости замыкательных пластинок, в ряде случаев деформация межпозвоночной щели, первичный туберкулезный остит — очаг местного остеопороза в теле позвонка. На рентгенограммах взрослых больных часто определяются деструктивные изменения в виде бухтообразной изъеденности вблизи замыкательных пластин — костные каверны двух смежных позвонков.

Классическая картина туберкулезного спондилита свидетельствует о разгаре болезни и характеризуется:

1) образованием искривления позвоночника (кифоз, кифосколиоз, горб);

2) формированием на­течных абсцессов (свищей);

3) появлением спинномозговых рас­стройств (различные степени расстройства чувствительности, нару­шение функции тазовых органов, параличи).

Боли в стадии разгара нарастают, становятся постоянными, усиливаются при нагрузке, движениях. Появляются или усиливаются иррадиирующие боли на периферии соответственно уровню пораже­ния. Больные не могут долго стоять, они вынуждены разгружать позвоночник (удерживают голову, упираются руками о гребни подвздошных костей и бедра, в стул и кровать при сидении). При фо­рмировании и последующем развитии натечного абсцесса появля­ются симптомы, свидетельствующие о миграции гнойника (боли в животе, клиника бедренной грыжи, исоит, бурсит подколенной ямки и др.).

С усилением деструкции тел позвонков увеличиваются искривления позвоночника, ригидность мышц спины, четко выступает симптом «вожжей», «экскавации» позвоночника (лордозирование позвонков выше и ниже кифотического горба). При попытке переразгибания этот симптом усиливается.

Большое влияние на деформацию оказывает возраст: чем моложе больной, тем больше диффузная деструкция тел позвонков.

Туберкулезный спондилит является хроническим заболеванием, длится несколько лет (3—5 лет) и часто рецидивирует, несмотря на правильное лечение. При своевременно начатом лечении у большин­ства больных наступает клиническое выздоровление. В некоторых случаях возможно заживление первичного туберкулезного очага — это наиболее благоприятный исход. При хорошо протекающем репаративном процессе может произойти сращение частично де­формированных смежных позвонков (синостоз), что тоже является благоприятным исходом.

Однако бесследно у большинства больных туберкулезный процесс не проходит. Заболевание, перенесенное в детском возрасте и сопровождающееся разрушением позвонков, оставляет значитель­ные деформации позвоночника, которые увеличиваются с ростом ребенка. У взрослых деформация позвоночника, если и остается, то бывает незначительной.

Постспондилитическая фаза характеризуется также сравнительно частыми обострениями сцифического процесса, источниками которого могут быть каверны тел позвонков, изменения в окружаю­щих мягких тканях (зажившие свищевые ходы, натечные обызвествленные абсцессы и др.).

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.