Туберкулезный коксит. Фазы коксита |
Клиническая хирургия - Травматология и ортопедия |
Первичный туберкулезный очаг при гематогенном заносе инфекции может образоваться и в синовиальной оболочке (сумочная форма), и в миелоидных клетках губчатой кости метаэпифизарных отделов (костная форма). Туберкулезные бугорки в синовиальной оболочке редко подвергаются творожистому распаду и при благоприятном течении рассасываются бесследно или заменяются рубцовой тканью, приводя к ограничению движений из-за сморщивания капсулы сустава. По локализации первичные туберкулезные очаги — первичные оститы — делятся на околосуставные и внесуставные. К последним относятся очаги в большом вертеле, седалищной и лобковой костях. В предартритической фазе происходит распространение туберкулезной гранулемы по периферии с вовлечением в процесс новых участков губчатой кости. Развиваясь, туберкулезный очаг может ничем не проявиться на протяжении ряда лет. Распространение туберкулезного процесса на мягкие ткани приводит к развитию абсцесса и свищей. В дальнейшем при благоприятном течении специфического процесса такие очаги подвергаются обратному развитию. Распространение туберкулезного процесса на сустав из первых околосуставных очагов (вторичный артрит) происходит незаметно, исподволь, когда специфическая гранулема прорастает синовиальную оболочку. В дальнейшем гранулема подвергается творожистому распаду и гнойному расправлению. Это приводит к растяжению капсулы, выходу содержимого в дефекты фиброзной капсулы и появлению натечных абсцессов в различных направлениях от тазобедренного сустава.
Вторичный артрит бурно развивается в тех случаях, когда первичный очаг располагается субхондриально и после разрушения хряща творожистые массы и гной прорываются в сустав. Одновременно с разрушением одной из суставных поверхностей разрушается и связочный аппарат, что приводит к возникновению вывиха. Затихание специфического процесса сопровождается склерозированием стенок образовавшихся полостей и некоторым ограничением процесса. Обезображивающее разрушение кости даже при благоприятном течении не восстанавливается, развивается сильная деформация опорно-двигательного ааппарата. Процесс, начавшись в синовиальной оболочке (первично-сумочная форма), может распространиться на кость (вторично-костная форма), и, наоборот, из первичного костного очага в метаэпифизе (первично-костная форма) процесс распространяется на сустав (вторично-сумочная форма). Так как первично-сумочная форма туберкулезного коксита встречается редко, на практике преобладают первичнр-костные формы, в течении которых выделяются по своим клиническим симптомам три фазы: предартритичес-ка я, артритическая и посгартритическая. Предартритическая фаза не сопровождается клиническими симптомами поражения тазобедренного сустава. Диагностика заболевания в этой стадии чрезвычайно затруднена, она может опираться на симптомы интоксикации, которые приведены в описании преспондилитической фазы туберкулеза позвоночника. Однако в этот период при внимательном расспросе можно выявить ряд важных признаков туберкулезного поражения, незначительное расстройство походки, быстропреходящая, едва заметная хромота, уклонение от ранее любимых игр, жалобы на боли в тазобедренном и коленном суставах, вскрикивание от боли по ночам. При внима тельном наблюдении за ребенком можно заметить, что из-за усиления болей при нагрузке он предпочитает стоять на здоровой ноге. Чаше боли появляются к концу дня. В некоторых случаях они возникают в виде приступа и проходят после соблюдения постельного режима. Рентгенографические изменения являются решающими в постановке диагноза, однако выраженный остеопороз кости для этой фазы еще не характерен. Ребенок с неблагоприятными анамнестическими данными и признаками интоксикации должен находиться под активным наблюдением, так как в этой стадии может быть достигнут хороший результат специфического лечения. Артритическая фаза. Прогрессирование костного очага и переход туберкулезного воспаления на сустав соответствуют артритической фазе коксита (вторичный артрит). Начало вторичного артрита может быть бурным, внезапным при прорыве гнойного процесса в сустав через хрящ, но чаще всего переход на сустав совершается постепенно по типу прорастания синовиальной оболочки и клиника, характерная для воспаления, проявляется не сразу. Артритическая фаза туберкулезного коксита в начальной стадии имеет три основных симптома, которые всегда выявляются у больного: боль, нарушение функции, мышечная атрофия. Если раньше боли в области тазобедренного сустава были непостоянными, не имели четкой локализации, то в начале артритической фазы они постоянны, строго локализованы и очень интенсивны. В это время при пальпации можно обнаружить увеличение объема тазобедренного сустава на стороне поражения, наличие болезненных инфильтратов, участков размягчения (натечных абсцессов). При пальпации удается установить состояние кожного покрова над участком поражения: местную гипертермию, натянутость кожи, спаянность с подкожной клетчаткой, толщину кожной складки (симптом Александрова). Ограничение движений в тазобедренном суставе связано с защитной контрактурой мышц, прилегающих к тазобедренному суставу (гребешковые и отводящие, пояснично-позвоночная мышцы). Клинически это проявляется в хромоте, щажении конечности, мышечной атрофии. При обследовании выявляется ограничение переразгибания (симптом Томаса) и сгибания в тазобедренном суставе. Часто выявление этих симптомов сопровождается усилением локальных болей. Постоянным признаком начальной стадии являются трофические расстройства конечности. Так, к концу предартритической стадии появляются сегментарная гипотония мышц, слабость, мышечная атрофия, которая выявляется не только при измерении, но и на глаз. Наиболее четко эта атрофия выявляется со стороны ягодичных мышц и сопровождается сглаженностью и опущением ягодичной складки. Особенно ценными являются рентгенографические данные. Это равномерный (у детей) и пятнистый (в основном у взрослых) остеопороз, уплощение вертлужной впадины, сужение суставной щели, изъеденность контуров тазобедренного сустава, наличие первичного костного очага, асимметрия таза, уменьшение запирательного отверстия. В некоторых случаях у детей определяется увеличение ядра окостенения головки бедра. Из общих симптомов артритической фазы следует указать на более четкие явления туберкулезной интоксикации, ухудшение общего состояния, изменения картины крови.
С прогрессированием процесса предшествующие клинические симптомы значительно усиливаются, нарастает клиника общей интоксикации. В тех случаях, когда процесс протекает не так бурно и больной продолжает ходить, развивается порочное положение конечности за счет стойкой мышечной рефлекторной контрактуры в положении отведения, сгибания. Создается впечатление удлинения конечности. Больному удобнее ходить, так как на больную конечность приходится незначительная нагрузка, когда она согнута в тазобедренном и коленном суставах и отведена кнаружи. Таз при такой контрактуре наклоняется вперед, образуется поясничный лордоз. Из-за того что ось таза опущена на стороне поражения, стойкая контрактура ведет к возникновению сколиоза. При бурном развитии патологического процесса, как правило, с самого начала появляется контрактура в тазобедренном суставе в положении приведения. Больной может ходить только с костылями. В разгар артритической фазы еще больше усиливаются остеопороз и резкая мышечная контрактура бедра и голени. Стихание клинической картины совпадает по времени с образованием специфического натечника. У взрослых разрушение происходит медленно и носит поверхностный характер. У детей же разрушение суставных поверхностей бывает настолько значительным, что приводит к развитию подвывиха или вывиха в тазобедренном суставе. Достигнув какого-то предела, разрушение суставных концов приостанавливается. Артритическая фаза разгара туберкулезного поражения переходит в третью фазу — затихания. Фаза затихания. Значительно улучшается общее состояние больного, снижаются или исчезают признаки интоксикации, нормализуются данные лабораторных исследований. Дальнейшее разрушение суставных поверхностей приостанавливается, увеличивается плотность губчатого и компактного отделов кости. Очаг деструкции в суставных поверхностях становится отграниченным. Клинически определяется порочное положение конечности и ее укорочение, связанное с разрушением и смещением суставных поверхностей. Анкилозирование в суставе наступает редко, но движения становятся ограниченными. Как правило, отмечается увеличивающаяся мышечная атрофия. В мягких тканях выявляются следы натечных абсцессов в виде отдельных уплотнений, часто с очагами обызвествления на рентгенограммах. Фаза затихания специфического процесса может закончиться его полной ликвидацией. Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г. |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами