Экстренная медицина

По частоте специфические поражения тазобедренного сустава встречаются в таком же проценте случаев, что и коленного сустава, занимая из всех локализаций костно-суставного туберкулеза 2—3-е место после спондилита. Туберкулез тазобедренного сустава встре­чается преимущественно в возрасте от 4 до 7 лет, т. е. в первом деся­тилетии, причем мальчики заболевают несколько чаще девочек. В поспеднее время туберкулез тазобедренного сустава стал несколько чаще встречаться у взрослых.

Первичный туберкулезный очаг при гематогенном заносе инфекции может образоваться и в синовиальной оболочке (сумочная форма), и в миелоидных клетках губчатой кости метаэпифизарных отделов (костная форма). Туберкулезные бугорки в синовиальной оболочке редко подвергаются творожистому распаду и при благоприятном течении рассасываются бесследно или заменяются рубцовой тканью, приводя к ограничению движений из-за сморщивания капсулы сустава.

По локализации первичные туберкулезные очаги — первичные оститы — делятся на околосуставные и внесуставные. К последним относятся очаги в большом вертеле, седалищной и лобковой костях. В предартритической фазе происходит распростра­нение туберкулезной гранулемы по периферии с вовлечением в процесс новых участков губчатой кости. Развиваясь, туберкулезный очаг может ничем не проявиться на протяжении ряда лет. Распространение туберкулезного процесса на мягкие ткани приводит к развитию абсцесса и свищей. В дальнейшем при благоприятном течении специфического процесса такие очаги подвергаются обратно­му развитию.

Распространение туберкулезного процесса на сустав из первых околосуставных очагов (вторичный артрит) происходит незаметно, исподволь, когда специфическая гранулема прорастает синовиальную оболочку. В дальнейшем гранулема подвергается творожистому распаду и гнойному расправлению. Это приводит к растяжению капсулы, выходу содержимого в дефекты фиброзной капсулы и появлению натечных абсцессов в различных направлениях от тазобедренного сустава.

Вторичный артрит бурно развивается в тех случаях, когда первичный очаг располагается субхондриально и после разрушения хряща творожистые массы и гной прорываются в сустав.

Одновременно с разрушением одной из суставных поверхностей разрушается и связочный аппарат, что приводит к возникновению вывиха. Затихание специфического процесса сопровождается склеро­зированием стенок образовавшихся полостей и некоторым ограниче­нием процесса. Обезображивающее разрушение кости даже при благоприятном течении не восстанавливается, развивается сильная деформация опорно-двигательного ааппарата.

Процесс, начавшись в синовиальной оболочке (первично-сумочная форма), может распространиться на кость (вторично-костная форма), и, наоборот, из первичного костного очага в метаэпифизе (первично-костная форма) процесс распространяется на сустав (вторично-сумочная форма). Так как первично-сумочная форма туберкулезного коксита встречается редко, на практике преобладают первичнр-костные формы, в течении которых выделяются по своим клиническим симптомам три фазы: предартритичес-ка я, артритическая и посгартритическая.

Предартритическая фаза не сопровождается клиническими симптомами поражения тазобедренного сустава. Диагности­ка заболевания в этой стадии чрезвычайно затруднена, она может опираться на симптомы интоксикации, которые приведены в описа­нии преспондилитической фазы туберкулеза позвоночника. Однако в этот период при внимательном расспросе можно выявить ряд важных признаков туберкулезного поражения, незначительное рас­стройство походки, быстропреходящая, едва заметная хромота, уклонение от ранее любимых игр, жалобы на боли в тазобедренном и коленном суставах, вскрикивание от боли по ночам. При внима тельном наблюдении за ребенком можно заметить, что из-за усиления болей при нагрузке он предпочитает стоять на здоровой ноге. Чаше боли появляются к концу дня. В некоторых случаях они возникают в виде приступа и проходят после соблюдения постельно­го режима. Рентгенографические изменения являются решающими в постановке диагноза, однако выраженный остеопороз кости для этой фазы еще не характерен. Ребенок с неблагоприятными анамнестиче­скими данными и признаками интоксикации должен находиться под активным наблюдением, так как в этой стадии может быть достигнут хороший результат специфического лечения.

Артритическая фаза. Прогрессирование костного очага и переход туберкулезного воспаления на сустав соответствуют артритической фазе коксита (вторичный артрит). Начало вторичного артрита может быть бурным, внезапным при прорыве гнойного процесса в сустав через хрящ, но чаще всего переход на сустав сове­ршается постепенно по типу прорастания синовиальной оболочки и клиника, характерная для воспаления, проявляется не сразу.

Артритическая фаза туберкулезного коксита в начальной стадии имеет три основных симптома, которые всегда выявляются у больного: боль, нарушение функции, мышечная атрофия. Если раньше боли в области тазобедренного сустава были непостоянны­ми, не имели четкой локализации, то в начале артритической фазы они постоянны, строго локализованы и очень интенсивны. В это время при пальпации можно обнаружить увеличение объема тазобедренного сустава на стороне поражения, наличие болезненных инфильтратов, участков размягчения (натечных абсцессов). При пальпации удается установить состояние кожного покрова над участком поражения: местную гипертермию, натянутость кожи, спаянность с подкожной клетчаткой, толщину кожной складки (симптом Александрова).

Ограничение движений в тазобедренном суставе связано с за­щитной контрактурой мышц, прилегающих к тазобедренному суста­ву (гребешковые и отводящие, пояснично-позвоночная мышцы). Клинически это проявляется в хромоте, щажении конечности, мышечной атрофии. При обследовании выявляется ограничение переразгибания (симптом Томаса) и сгибания в тазобедренном суставе. Часто выявление этих симптомов сопровождается усилени­ем локальных болей.

Постоянным признаком начальной стадии являются трофические расстройства конечности. Так, к концу предартритической стадии появляются сегментарная гипотония мышц, слабость, мышечная атрофия, которая выявляется не только при измерении, но и на глаз. Наиболее четко эта атрофия выявляется со стороны ягодичных мышц и сопровождается сглаженностью и опущением ягодичной складки.

Особенно ценными являются рентгенографические данные. Это равномерный (у детей) и пятнистый (в основном у взрослых) остеопороз, уплощение вертлужной впадины, сужение суставной щели, изъеденность контуров тазобедренного сустава, наличие первичного костного очага, асимметрия таза, уменьшение запирательного отверстия. В некоторых случаях у детей определяется увеличение ядра окостенения головки бедра.

Из общих симптомов артритической фазы следует указать на более четкие явления туберкулезной интоксикации, ухудшение общего состояния, изменения картины крови.

С прогрессированием процесса предшествующие клинические симптомы значительно усиливаются, нарастает клиника общей интоксикации. В тех случаях, когда процесс протекает не так бурно и больной продолжает ходить, развивается порочное положение конечности за счет стойкой мышечной рефлекторной контрактуры в положении отведения, сгибания. Создается впечатление удлинения конечности. Больному удобнее ходить, так как на больную конечность приходится незначительная нагрузка, когда она согнута в тазобедренном и коленном суставах и отведена кнаружи. Таз при такой контрактуре наклоняется вперед, образуется поясничный лордоз. Из-за того что ось таза опущена на стороне поражения, стойкая контрактура ведет к возникновению сколиоза. При бурном развитии патологического процесса, как правило, с самого начала появляется контрактура в тазобедренном суставе в положении приведения. Больной может ходить только с костылями.

В разгар артритической фазы еще больше усиливаются остеопороз и резкая мышечная контрактура бедра и голени. Стихание клиниче­ской картины совпадает по времени с образованием специфического натечника.

У взрослых разрушение происходит медленно и носит поверхно­стный характер. У детей же разрушение суставных поверхностей бывает настолько значительным, что приводит к развитию подвыви­ха или вывиха в тазобедренном суставе. Достигнув какого-то предела, разрушение суставных концов приостанавливается. Артри­тическая фаза разгара туберкулезного поражения переходит в третью фазу — затихания.

Фаза затихания. Значительно улучшается общее состоя­ние больного, снижаются или исчезают признаки интоксикации, нормализуются данные лабораторных исследований. Дальнейшее разрушение суставных поверхностей приостанавливается, увеличива­ется плотность губчатого и компактного отделов кости. Очаг деструкции в суставных поверхностях становится отграниченным. Клинически определяется порочное положение конечности и ее укорочение, связанное с разрушением и смещением суставных поверхностей. Анкилозирование в суставе наступает редко, но движения становятся ограниченными. Как правило, отмечается увеличивающаяся мышечная атрофия. В мягких тканях выявляются следы натечных абсцессов в виде отдельных уплотнений, часто с очагами обызвествления на рентгенограммах. Фаза затихания специфического процесса может закончиться его полной ликвида­цией.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.