Экстренная медицина

Лечение ревматоидного артрита — трудная задача. Обязательным условием его успеха является участие различных специалистов (ревматолог, хирург-ортопед, врач по лечебной физкультуре, физиотерапевт-курортолог, а в некоторых случаях и радиолог), использование фармакологических, ортопедических, хирургических и физических методов. Комплекс лечебных мероприятий должен реализовываться в преемственной системе — стационар — поликли­ника — курорт.

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита

Лекарства, применяемые для лечения ревматоидного артрита, подразделяются на так называемые базисные и противоревматиче­ские, или противовоспалительные, средства. С первыми связывается возможность воздействия на глубинные, главным образом иммуно­патологические, механизмы развития ревматоидного артрита и всле­дствие этого способность сдерживать его эволюцию. Вторые оказывают в основном симптоматическое влияние на основные клинические проявления болезни: воспаление и боль.

К средствам базисного действия относятся золото, аминохинолиновые или антималярийные препараты (плаквенил, резохин, делагил), цитостатики или негормональные иммунодепрессанты (лейкеран-хлорбутин, имуран, азатиоприн, циклофосфамид, циклофосфан, метатрексат) и D-пеницилламин.

Препараты этого ряда обладают значительным побочным действием, поэтому их применение допустимо только в случаях достоверного диагноза ревматоидного артрита с явной тенденцией к прогрессированию и выраженными признаками иммунологической активности, а также при неэффективности противовоспалительных препаратов и в случаях висцеральных проявлений и васкулитов (за исключением препаратов золота).

К противоревматическим (противовоспалительным) препаратам относятся салицилаты (ацетилсалициловая кислота), пирозолоновые производные (амидопирин, пирабутол, бутадион, иргапирин), про­изводные индола (индометацин, метиндол) и бруфен. Эти препараты применяются при предположительном и вероятном диагнозе ревматоидного артрита, при легком, малоактивном и медленно прогрессирующем варианте его течения, при большой давности заболевания и III и IV стадии болезни, т. е. в случаях «отзвучавше­го» ревматоидного артрита, а также в качестве дополнительных средств к препаратам базисного ряда и при противопоказаниях к применению базисной терапии.

Глюкокортикоидные гормоны (гидрокортизон, преднизолон, триамцинолон, полькартолон, дексаметазон, кеналог) занимают промежуточное положение, так как они наряду с выраженным противовоспалительным оказывают и иммунодепрессивное дейс­твие. Однако длительные клинические наблюдения показали,» что глюкокортикоидные препараты не способны существенно сдержи­вать прогрессирование заболевания, а дают выраженный симпто­матический эффект.

Особое место в лечении ревматоидного артрита занимают внутрисуставные методы. Для внутрисуставного введения применя­ются:

Главными показаниями к производству химического или радиоизо­топного синовартеза являются наличие моно- или олигоартритов, а также высокая местная активность в одном или нескольких суставах при незначительной общей активности заболевания. Во всех подобных случаях необходимо одновременное применение общей терапии.

Внутрисуставное введение средств для химического или радиоизо­топного синовартеза в начальных стадиях ревматоидного артрита значительно более эффективно в терапевтическом отношении, чем их применение в поздних стадиях, когда имеются обширные разраста­ния синовиальной оболочки с образованием паннуса и необратимая деструкция хряща и кости. Введенные препараты коагулируют поверхностный патологически измененный слой синовиальной мем­браны и дают энзимоингибирующий эффект.

Радиоактивный иттрий обладает существенными преимуществами перед радиоактивным золотом.

Внутрисуставное применение гидрокортизона имеет вспомога­тельное симптоматическое значение в общем комплексе лечебных мероприятий и должно ограничиваться в поздних стадиях заболева­ния при развитии вторичного остеоартроза и выраженного остеопороза, так как способствует их прогрессированию. Действие кеналога (триамцинолон ацетонида), так же как и циклофосфана, близко к синовартезу. Первый дает весьма выраженный и стойкий местный эффект при наличии резорбтивного действия. Его применение наиболее целесообразно при острых, высокоактивных вариантах ревматоидного артрита и наличии противопоказаний к пероральной стероидной и цитостатической терапии и недостаточной эффекти­вности негормональных противовоспалительных средств, а также при острых моно- и олигоартритах.

При химическом и радиоизотопном синовартезе терапевтический эффект достигается у 60—80% больных и. у большинства из них сохраняется в течение,ряда лет. При отсутствии результата после применения средств для синовартеза в течение 6 мес показана хирургическая синовэктомия.

Ортопедическое лечение ревматоидного артрита

Характер ортопедического лечения зависит от стадии заболевания, общего состояния больного и имеющихся деформаций. Так, в острый период консервативное лечение направлено в первую очередь на профилактику контрактур, снятие болей и сохранение мышечного тонуса.

При остром начале заболевания, сопровождающегося резким болевым синдромом, иммобилизация пораженных суставов в значи­тельной степени способствует уменьшению болей. Для иммобилиза­ции суставов используются различные шины, валики, лонгеты. Следует помнить, что у больных ревматоидным артритом эластиче­ские свойства соединенной ткани резко нарушены и имеется тенденция к развитию тяжелых контрактур. Поэтому иммобилиза­ция суставов должна проводиться только в период острых болей и не превышать 7—10 дней.

Кроме иммобилизации пораженных суставов, в период острых болей целесообразно применять корригирующие шины и констру­кции для предупреждения контрактур. Так, например, при поражении плечевых суставов, когда имеется угроза быстрого развития приводящей контрактуры, руки больного кладут на клиновидные подушки. При необходимости соблюдения постельного режима больного укладывают на кровать со щитом.

В целях предотвращения тяжелой функциональной недостаточно­сти суставов необходимо возможно раннее назначение лечебной гимнастики и массажа. Покой необходим лишь в период острых явлений при наличии высокой температуры тела, резко выраженных экссудативных явлений в суставах и лейкоцитоза. При переходе заболевания в подострую стадию покой приносит лишь вред. В этот период целесообразно назначать ходьбу, лечебную гимнастику и массаж с использованием корригирующих шин на время сна.

Для лечения и компенсации уже развившихся контрактур и других деформаций используются корригирующие шины, вытяжение, ортопедические аппараты, лечебная физкультура, массаж, физиоте­рапевтическое лечение. В ряде случаев удается ликвидировать контрактуру сустава с помощью аппарата Волкова — Оганесяна.

Хирургическое лечение ревматоидного артрита

Основной принцип хирургического лечения пораженных суста­вов — раннее иссечение синовиальной оболочки, что является профилактикой необратимых изменений в суставах. Такая операция называется синовэктомией. Удаление патологически измененной синовиальной оболочки позволяет уменьшить аутоиммунизацию организма и оказывает благотворное влияние на общее состояние больного. Наступает стойкая ремиссия, что подтверждается лабора­торными данными и результатами морфологических исследований пункционной биопсии.

Показания к синовэктомии те же, что и к синовартезу. Кроме того, синовэктомия дает положительный эффект и при безуспешности химического или радиоизотопного синовартеза, обеспечивая более длительную ремиссию. Лучшие результаты получены при ранней синовэктомии (I стадия заболевания). Чаще всего операция прово­дится на коленном суставе.

При развившихся грубых деформациях и финальных изменениях в суставах хирургическое лечение направлено на ортопедическую коррекцию деформации. Среди этих операций распространение получили различные методы артропластики, эндопротезирования и артродезов.

При патологических разрывах сухожилий производится их сшивание или пластическое замещение. В начальных стадиях ульнарной девиации пальцев хорошие результаты дает операция транспо­зиции сухожилий — перемещение разгибателей с локтевой стороны пястно-фаланговых суставов на лучевую.

Хирургическое лечение не подменяет медикаментозного. Только комплексными мероприятиями с одновременным использованием ортопедического и медикаментозного лечения, лечебной физкульту­ры, массажа и физиотерапевтических процедур можно добиться хороших функциональных результатов и длительной ремиссии.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.