Экстренная медицина

Консервативное лечение больных первого года жизни: Лечение врожденного вывиха бедра необходимо начинать как можно раньше, желательно в родильном доме, так как исход зависит от возраста, в котором оно начато. В течение первого года жизни в связи с быстрым ростом скелета показано консервативное лечение. При этом необходимо следить за тем, чтобы в процессе лечения сохранялись движения в тазобедренном суставе и головка бедренной кости центрировалась во впадине. Указанные условия осуществляются с помощью специальных шин. Выбор шины для лечения зависит от возраста ребенка, характера диспластических изменений в суставе и процессов восстановления его на этапах лечения. Так, при дисплазии сустава у детей первых недель жизни можно ограничиться прокладыванием между бедер валика из пеленки или специальных шин-трусиков, а основное внимание уделить лечебной физкультуре. При подвывихе (предвывихе) у ребенка первых 6 мес жизни необходимо наряду с лечебной гимнастикой фиксировать конечности в положении умеренного разведения с помощью шины-распорки. Вывих бедра представляет особую сложность в лечении. Для его извлечения постепенно, поэтапно переводят бедра в положение крайнего отведения и после вправления, обычно самопроизвольного, конечности фиксируют с помощью шин в течение 6 мес.

У детей в возрасте 1 года самопроизвольное вправление головки бедра при отведении происходит крайне редко, поэтому у них вывих вправляют. Классическим методом является способ, предложенный венским ортопедом Лоренцом в 1894 г. Метод Лоренца претерпел некоторые изменения. В настоящее время пользуются следующей методикой. Вправление производят под наркозом. Ребенка укладывают на спину, на край стола. Вправляющий производит продольную тракцию бедра, низводит его, затем сгибает в коленном и тазобедренном суставах, приводит бедро к животу. Помощник, сидя у края стола, в момент отведения бедра нажимает на большой вертел, способствуя вправлению головки во впадину. Манипуляцию заканчивают наложением тазовой гипсовой повязки. Бедра фиксируют в положении крайнего отведения (положение Лоренц I). Для предотвращения контрактур и стимуляции репаративных процессов в тазобедренном суставе через 1 мес из гипсовой повязки удаляют переднюю крышку (М. В. Волков), после чего ребенок может садиться в повязке-кроватке.

Если головка бедренной кости находится на уровне крыла подвздошной кости, перед вправлением низводят ее с помощью лейкопластырного вытяжения по Шеде с постепенным разведением бедер. Эта методика в ряде случаев также может привести к вправлению вывиха.

Сроки иммобилизации при консервативном лечении различны и зависят от возраста и тяжести заболевания. Ориентировочные сроки лечения с помощью различных шин колеблются от 4 до 8 мес. В каждом конкретном случае вопрос о длительности лечения или его окончании решают на основании контрольных рентгенограмм тазобедренных суставов.

Оперативное лечение врожденного вывиха бедра в настоящее время показано при вывихе у детей старше 2 лет, невправимом вывихе — в возрасте 1 года, релюксации на этапах консервативного лечения.

Все операции можно разделить на три большие группы: внутрисуставные, внесуставные, комбинированные.

Внутрисуставные операции производят со вскрытием полости сустава. Выполняют их, как правило, при «невправимых» вывихах, т. е. состояниях, когда вправлению головки во впадину мешают какие-то анатомические препятствия: гипертрофированная круглая связка, завернувшийся хрящевой козырек впадины (лим-бус), измененная в виде песочных часов капсула сустава, чрезмерная антеторсия, плоская, недоразвитая впадина. В тех случаях, когда имеются изменения в мягких тканях сустава, производят простое открытое вправление. Во время операции устраняют лишь мешающий вправлению перешеек сумки, иссекают гипертрофированную круглую связку, исправляют положение лимбуса. В тех случаях, когда впадина плоская, ее углубляют специальным инструментом — «булавой». Методика разработана Ф. Р. Богдановым и эффективна у больных до 3 лет. В более старшем возрасте хрящ впадины очень тонок и после углубления обнажается костное основание. Для создания скользящей поверхности в 1900 г. Колонна предложил метод капсулярной пластинки, при котором в сформированную впадину вправляли головку, окутанную капсулой. В качестве интерпонирующего материала использовали и другие ткани: фасцию, гомокожу, амшготические оболочки (М. В. Волков) и т. д.

Комбинированные операции — различные сочетания внутри- и внесуставных способов, которые производятся одномоментно или в несколько этапов. Цель их — создать правильные соотношения суставных поверхностей и тем самым улучшить функцию сустава.

В послеоперационном периоде различают несколько этапов. Послеоперационная иммобилизация конечности тазовой гипсовой повязкой осуществляется в сроки от 3 до 6 нед. После снятия гипса приступают к восстановлению двигательной функции. Для этого проводят курсы массажа, лечебной физкультуры и тепловых физиотерапевтических процедур. После восстановления движений в тазобедренном суставе ребенка обучают ходьбе, стремясь выработать у него двигательный стереотип.

Осложнения при лечении врожденного вывиха бедра могут быть как общехирургические (нагноение раны), так и специфические. Наиболее частым и тяжелым осложнением является асептический некроз головки бедренной кости, напоминающий клинико-рентгенологически болезнь Легга — Калве — Пертеса (остеохонд-ропатия головки бедренной кости) (рис. 218). Борьба с этим осложнением заключается в исключении нагрузки, физиотерапевтическом лечении. В ряде случаев эффект дает биологическая стимуляция процесса остеогенеза путем введения в шейку бедренной кости костного штифта.

Рис. 218. Остеохондропатия (болезнь Легга—Калве—Пертеса) головки левой бедренной кости у ребенка 5 лет. Рентгенограмма. Головка бедренной кости уплощена, склерозирована, намечается ее фрагментация, суставная шель расширена.

Исходы лечения зависят от срока начала терапии (возраста больного), тяжести заболевания, метода лечения возникших осложнений. Следует помнить, что консервативное лечение дает лучшие результаты. Если лечение начато в течение первого месяца жизни, то положительные исходы достигают 100%; начало лечения в течение первого полугодия жизни дает 30% осложнений. Лечение, начатое в возрасте 1 года, дает до 60% осложнений. При внутрисуставных методах операции (поздно начатое лечение) практически остаются различные ограничения функции. Внесус-тавные методы дают лучшие результаты лечения, однако необходимо отметить, что они применяются в более легкой степени заболевания.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.