Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Врожденная косолапость
Клиническая хирургия - Травматология и ортопедия

Врожденной косолапостью называется стойкая приводяще-сгибательная контрактура стопы, связанная с врожденным недоразвитием и укорочением внутренней и задней групп мышц и связок. Это один из наиболее частых пороков развития опорно-двигательного аппарата. На 1200 новорожденных приходится один случай косолапости. Деформация встречается преимущественно у мальчиков и чаще бывает двусторонней.

Этиология. Вопрос о происхождении деформации до настоящего времени окончательно не разрешен. Косолапость может передаваться по наследству, доминантно, по мужской линии, однако преобладают случаи, возникшие под воздействием эндогенных и экзогенных причин, таких, как опухоли матки, внутриутробныи воспалительный процесс, токсоплазмоз.

Наиболее распространенная точка зрения усматривает причину косолапости в аномалии развития мышц и сухожилий: их укорочении, изменении направления; смещении точек прикрепления ахиллова сухожилия внутри от пяточного бугра; недоразвитии связочного и суставного аппарата голеностопного сустава.

Клиническая картина. У ребенка с рождения определяется неправильное положение стопы. Стопа имеет деформации: эквинус (equinus) — подошвенное сгибание стопы; супинация (varus) — приподнят внутренний отдел стопы

и опущен наружный; аддукция (adduclus)—приведение переднего отдела; полая стопа (excavatus) —увеличение продольного свода стопы (рис. 219).

 

Рис. 219. Врожденная косолапость у ребенка 3 мес.

М. О. Фриндланд различает три степени заболевания: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой степени деформация стопы исправляется пассивно; при средней — косолапость исправляется пассивно с трудом; при тяжелой — пассивно устранить деформацию не удается.

Наряду с порочным положением стопы при врожденной косолапости с рождения наблюдается и атрофия мышц голени, особенно гипоплазирована икроножная мышца. В голеностопном суставе движения резко ограничены и возможны лишь качания стопы. Обычно наблюдается укорочение голени и стопы, которое с ростом ребенка прогрессирует, но значительного укорочения не наступает.

По мере роста ребенка развиваются вторичные деформации конечности. В связи с тем что опора осуществляется на тыльно-наружный отдел стопы, в этом месте формируется «натоптыш» — мозоль со слизистой сумкой внутри. Неправильная нагрузка приводит к скручиванию костей голени вокруг продольной оси. В тяжелых случаях изменение выражено настолько резко, что наружная лодыжка обращена кпереди, а пятка соприкасается с внутренней лодыжкой. В коленном суставе возникает вальгусная деформация (genu valgum). Отмечается разболтанность в коленных суставах, походка детей изменена; при одностороннем поражении — хромота, при двусторонней косолапости — походка мелкими шажками, переваливающаяся. Дети быстро устают. Могут быть «летучие» мышечные боли.

Рентгенологическое исследование стопы выявляет некоторое смещение головки таранной кости в подошвенную сторону.

Косолапость может сочетаться с другими пороками — амниотическими перетяжками, синдактилией.

Дифференцировать врожденную косолапость приходится с атипичными формами — артрогрипотической, амниотической и паралитической косолапостью.

Артрогрипоз — тяжелое врожденное заболевание, при котором недоразвиты суставы, сухожильно-связочный и мышечный аппарат. Болезнь проявляется с рождения тяжелыми контрактурами. Характерна триада: косорукость, косолапость и вывих бедра. Конечности при артрогрипозе имеют характерный вид; контуры суставов сглажены. Конечности напоминают ласты тюленя, особенно верхняя. Лечение косолапости при артрогрипозе требует особой настойчивости. Сроки лечения удлиняются.

Амниотическая косолапость развивается в результате глубоких амниотических перетяжек на нижней конечности. Амниотические перетяжки возникают в результате внутриутробного заболевания амниотических оболочек плода. После рождения амниотические борозды сдавливают сосудисто-нервные стволы и мышцы, вызывая атрофию и дегенерацию дистального отдела конечности. Поэтому больных с амниотической косолапостью необходимо выделять в особую группу, так как лечение их должно проходить в несколько этапов: вначале иссечение амниотических перетяжек, а затем коррекция косолапости.

Паралитическая косолапость развивается в результате вялого паралича нижней конечности. Причины паралича различны. У новорожденных и грудных детей вялый парез связан с пороком развития спинного мозга (миелодисплазия, спинномозговая грыжа). В подобных случаях в клинике преобладают симптомы паралича (агония, арефлексия, атрофия конечности), расстройств функции тазовых органов. В более старшем возрасте вялый паралич является результатом заболевания (полиомиелит, неврит) или травмы. Данные анамнеза с картиной вялого паралича помогут отличать паралитическую косолапость от врожденной.

Лечение. Существующие методы лечения врожденной косолапости можно разделить на консервативные и оперативные. Консервативное лечение проводится на первом году жизни. К исправлению деформаций приступают с 2-недельного возраста. В легких случаях вначале проводят курс лечебной гимнастики, во время которой стопу пассивно выводят в среднее положение. После выведения ее удерживают бинтованием фланелевым бинтом по Финку— Эттингену (рис. 220). При безуспешной терапии, а также в тяжелых случаях пользуются методом этапного гипсования. Лечение проводится амбулаторно. Гипсовые повязки накладывают от кончиков пальцев до коленного сустава, а при резком приведении переднего отдела повязку удлиняют до верхней трети бедра.

Рис. 220. Бинтование по Финку—Эттингену

Гипсовый сапожок вначале накладывают на стопу (до коленного сустава) в положении доступной коррекции. Последующее гипсование производят после тепловых процедур (парафино- или озокеритовые аппликации). При этом ткани становятся более податливыми. Последовательно на этапах лечения исправляют супинацию и аддукцию, а затем корригируют подошвенную флексию (эквинус). Гипсовые бинты накладывают на кожу, смазанную вазелином, без ватно-марлевых прокладок. При гипсовании тур бинта должен поднимать латеральный край стопы. После выведения стопы в среднее положение гипсовую иммобилизацию оставляют еще на 3—4 мес, но сапожок сменяют 1—2 раза в месяц. Ребенку разрешается нагрузка на конечность. В дальнейшем нагрузка в ортопедической обуви или ботинке осуществляется с пронатором (поднимает наружный край). На ночь в течение года надевают специально изготовленные туторы.

При безуспешном консервативном лечении, а также в случаях позднего обращения показано оперативное лечение косолапости. Операция производится с первого года жизни. В тяжелых случаях, при неэффективности гипсования, операцию выполняют с 6-месячного возраста. Наиболее распространенным методом операции является вмешательство на сухожильно-связочном аппарате стопы по Зацепину.

Вмешательство выполняется под общим наркозом на обескровленной резиновым бинтом конечности.

Операцию проводят из двух разрезов, проходящих кпереди от внутренней лодыжки и над ахилловым сухожилием. Из первого разреза Z-образно удлиняют сухожилия общего сгибателя пальцев и задней большеберцовой мышцы. Рассекают связи по передней, верхней, задней и нижней поверхностям таранной кости. Из второго разреза Z-образно удлиняют ахиллово сухожилие и сухожилие собственного сгибателя I пальца. Сухожилия и рану сшивают кетгутом. Накладывают гипсовый сапожок до коленного сустава. Гипсовая иммобилизация сроком на 4—6 мес. Через 3—4 мес после операции разрешается нагрузка на ногу в гипсовой повязке. Затем нагрузка продолжается в ортопедической обуви или ботинке с высокой шнуровкой и подбитым наружным краем.

После иммобилизации проводят курсы массажа мышц голени, разрабатывают движения в голеностопном суставе. Реабилитацию проводят на фоне физиотерапевтического лечения: ультразвук, электростимуляция мышц, тепловые процедуры.

Рано начатое лечение позволяет получить до 90% благоприятных исходов, однако на весь период роста необходимо диспансерное наблюдение за ростом стопы. Прогноз для функции благоприятен.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами