Экстренная медицина

Остеомиелит относится к частым заболеваниям растущего организма. Примерно две трети случаев остеомиелита приходится на детский возраст. Это заболе­вание принято рассматривать как местный гнойный очаг, возникший вследствие предшествующей бактериемии и сенсибилизации организма. Более точно определяет болезнь название «инфекционный гематогенный остеомиелит». Различают две основные формы заболевания: острую и хроническую.

Остеомиелит острый гематогенный. Возбудителем заболевания может быть любой гноеродный микроб, но чаще всего им бывают стафилококк, затем стрептококк и диплококк, кишечная палочка. Входные ворота ин­фекции разнообразны: гнойничковая сыпь, фурункул, слизистая оболочка рта и миндалины, пупок у новорожденных и т. п. Кроме наличия возбу­дителя, развитию остеомиелита способствуют анатомо-физиологические, иммунобиологические и другие предрасполагающие моменты.

Причиной избирательного поражения остеомиелитом детского воз­раста служат анатомические особенности скелета и его кровоснабжения. У детей трубчатые кости имеют богатую сеть кровеносных сосудов, а эпифизы и диафиз — раздельную артериальную систему. В костях сохра­няется красный костный мозг, обильно снабженный кровью. Эпифизы снабжены самостоятельной системой сосудов, которые сообщаются с со­судами суставной капсулы и связочного аппарата. В тонкиххконцевых разветвлениях сосудов создаются условия замедленного кровообращения. Все это способствует оседанию возбудителя инфекции в костном мозгу и кости.

По С. М. Дерижанову, микроб при остеомиелите становится виру­лентным в том случае, если организм сенсибилизирован. Неспецифическое раздражение вызывает вначале асептическое реактивное воспаление, которое при наличии сенсибилизации организма и заболевшего органа ста­новится септическим и протекает бурно по типу гиперергической реакции.

К предрасполагающим причинам относятся: травма кости, общее или местное охлаждение, авитаминозы, перенесенные инфекционные заболе­вания, раздражение костного мозга химическими веществами и др.

Острый остеомиелит поражает все кости скелета, но главным образом длинные трубчатые. Чаще страдают эпифизы и метафизы, из которых осо­бенно энергично идет рост: нижний конец бедренной, верхний конец большеберцовой, верхний конец плечевой кости.

Морфологические изменения при остеомиелите не носят очагового характера. Воспаление в костном мозгу всегда сопровождается пораже­нием кости и надкостницы. Процесс начинается с костного мозга, который превращается в сливкообразную гнойную массу, прорывающуюся в под-надкостничное пространство. В течение 1—2 суток под надкостницей скапливается кровянисто-гнойная жидкость с примесью жировых капель, все более отслаивая надкостницу и обнажая кость. Вследствие наруше­ния кровообращения и под влиянием токсинов кость, подвергается некрозу, образуются секвестры. Из поднадкостничного пространства гной прорывается в межмышечную, затем в подкожную клетчатку. Возникает меж-мышечная флегмона или абсцесс. При эпифизарном остеомиелите процесе переходит на полость близлежащего сустава. У маленьких детей пора­жается ядро окостенения, вследствие чего в дальнейшем кость отстает в росте.

Симптоматология и клиника острого остеомиелита. Заболевание начинается остро. Первым симптомом является резкая боль в конечности, от которой ребенок кричит и избегает всяких движений. Старшие дети строго лока­лизуют боль, у маленьких же она проявляется особым беспокойством, когда их берут на руки, перекладывают. Температура тела сразу подни­мается до 38,5—39°, наблюдаются рвота, понос. Внешние признаки остео­миелита в этот период еще отсутствуют. При пальпации установить место наибольшей болезненности удается только у детей старшего возраста. У маленьких чаще всего невозможно установить место поражения. По мере развития процесса, когда он захватывает мягкие ткани, появляется локальная припухлость, меняется конфигурация конечности. Кожа вна­чале не изменена. Позднее появляются умеренная отечность и краснота, отмечаются местное повышение температуры, глубокая флюктуация. Близлежащий сустав деформирован, в нем определяется выпот.

Клиническое течение острого гематогенного остеомиелита зависит от ряда причин: вирулентности микроба, реактивности организма больного, возраста ребенка, степени местного поражения. Различают три формы заболевания: 1) токсическую, или адинамическую, 2) тяжелую септико-пиемическую, 3) легкую, или местную. Первая форма характеризуется бурным началом, когда в картине болезни преобладают явления сепсиса, и больной погибает раньше, чем успевают проявиться местные измене­ния. Вторая форма наблюдается чаще других, и при ней четко выражен­ные местные явления сочетаются с общими септическими явлениями. Иногда поражаются сразу несколько костей, а также наблюдаются гной­ные метастазы в другие участки тела (например, в плевру). Третья форма отличается легким течением с преимущественно выраженными местными явлениями и небольшими поражениями кости.

Диагностика. Затруднения в диагнозе чаще встречаются у ма­леньких детей, особенно у новорожденных. При подозрении на остеомиелит у них особенно тщательно исследуют концы трубчатых костей и суставы. Иногда гнойный артрит и параартикулярную флегмону, возникшую вслед­ствие недоразвитости и тонкости суставной капсулы, можно обнаружить уже на 2—3-й день болезни.

У маленьких детей остеомиелит часто смешивают с родовой травмой (перелом бедра, плеча и др.). Вопрос о диагнозе решают на основании рентгенологического обследования (рентгенография).

Рентгенодиагностика острого остеомиелита имеет большое значение, позволяя определить локализацию и протяженность процесса, характер патологических изменений. Ранние рентгенологические признаки появ­ляются у маленьких детей на 7—10-й день болезни, у более старших — на 10—12-й день: выявляются неясные очаги лакунарного рассасывания в пораженном участке кости, а при остеомиелите трубчатых костей видна тонкая линейная тень периостита, приподнятая над тенью коркового слоя, с гладким наружным и несколько неровным внутренним контуром. В дальнейшем очаги деструкции костной ткани становятся более отчетли­выми, хорошо выявляется кайма периостальных наложений.

Анализ крови обнаруживает непостоянную картину. В начале болезни наблюдается лейкоцитоз и сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Однако в тяжелых случаях нередко бывает лейкопения.

Лечение преследует три цели: 1) воздействие на микроорганизм, 2) воздействие на макроорганизм, 3) воздействие на очаг.

При контроле чувствительности микрофлоры к антибиотикам проводят рациональную антибактериальную терапию. Назначают сочетания синер-гистов, например пенициллин и стрептомицин, эритромицин, мономицин, мицерин, биомицин и другие «антибиотики резерва», сульфаниламиды. Антибиотики целесообразно применять циклами со сменой их каждые 5—7 дней.

Терапевтическое воздействие на макроорганизм заключается в усиле­нии его реактивности и защитных сил (внутривенные вливания крови, плазмы, инъекции гамма-глобулина), десенсибилизации (димедрол, пира­мидон, аскорбиновая кислота, новокаин внутривенно), дезинтоксикации (капельные переливания плазмы, кровезаменителей, растворов глюкозы, физиологического раствора поваренной соли и др.). Необходимо обеспечить насыщение организма ребенка витаминами А, Е1г В2, РР, С. Показаны оксигенотерапия, применение снотворных и седативных средств.

Воздействие на очаг состоит из иммобилизации конечности и хирурги­ческих методов лечения. Иммобилизацию осуществляют наложением гип­совой лонгеты. У грудных детей нижнюю конечность иммобилизуют вы­тяжением по Шеде, верхнюю — повязкой Дезо. Иммобилизацию продол­жают до стихания воспалительных явлений и восстановления функции конечности. При локализации процесса в верхнем эпифизе бедра в целях предупреждения патологического вывиха у грудных детей после стиха­ния воспалительного процесса ноги фиксируют на 2—3 месяца в положе­нии отведения легкой шиной-распоркой.

Опорожнение очага от гноя всегда надо начинать методом пункций с введением антибиотиков. В большинстве случаев это дает успех даже при гнойных артритах. У старших детей допустимо сделать разрез, тре­панацию кости тонким сверлом.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова