Экстренная медицина

Причины, приводящие к перитониту у новорожденных, представлены в классификации.

А. Перфоративный перитонит

1.    Некротический энтероколит:

• а)    постгипоксический,
• б)    септический.

2.    Пороки развития желудочно-кишечного тракта:

• а)    сегментарные пороки стенки полого органа (дефект мышечного слоя, гемлимфангиоматоз),
• б)    пороки развития, вызывающие механическую непроходимость желудочно-кишечного тракта (атрезия кишечника, мекониевый илеус, болезнь Гиршпрунга, заворот кишки и т. д.).

3. Острый аппендицит.

4. Ятрогенные перфорации желудочно-кишечного тракта.

Б. Неперфоративный перитонит

1.Гематогенное, лимфогенное инфицирование брюшины.

2.Контактное инфицирование брюшины.

Основной причиной перфоративного перитонита новорожденных (60% случаев всех перфораций) является некротический энтероколит. В этиологии этого заболевания лежат перинатальная гипоксия (внутриутробная гипоксия плода при токсикозах беременности, анемии, пороках сердца, резусной и групповой несовместимости крови, асфиксии в родах, дыхательной недостаточности новорожденного вследствие пневмопатии, пневмонии, при декомпенсированном" врожденном пороке сердца, шоке, гиповолемии и т. д.), а также сепсис внутриутробный или постнатальный с развитием тяжелого дисбактериоза. Но чаще имеет место сочетание нескольких факторов.

В патогенезе некротического энтероколита лежат тяжелые нарушения кровообращения и микроциркуляции в стенке желудочно-кишечного тракта в ответ на гипоксию и бактериальную интоксикацию. Отмечается спазм артериол и капилляров в стенке кишки, сменяющийся тяжелым парезом с полнокровием, кровостазами, микротромбами, кровоизлияниями. Развивается геморрагический или септический инфаркт кишечника. Патологический процесс имеет определенную стадийность течения, что позволяет выделить клинические стадии заболевания.

I стадия — продромы — характеризуется симптомами дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, неврологическими расстройствами у детей, перенесших перинатальную гипоксию, асфиксию в родах, реанимацию, и требует интенсивной посиндромной терапии и наблюдения.

II стадия — клинических проявлений некротического энтероколита — характеризуется выраженными явлениями дистонии и дискинезии желудочно-кишечного тракта. Со 2—6-х суток жизни новорожденные вяло сосут, срыгивают, периодически с примесью желчи, быстро теряют в весе. Развивается вздутие живота, появляются болезненность, отечность передней брюшной стенки. Стул либо со склонностью к задержке, малыми порциями, либо частый, со слизью. При рентгенологическом исследовании на обзорных рентгенограммах, выполненных в вертикальном положении, отмечается выраженная неравномерность газонаполнения различных отделов желудочно-кишечного тракта, тени кишечных стенок утолщены за счет отека и воспаления, кишечные петли раздвинуты межпетлевым выпотом. В зоне максимального поражения выявляется кистозный пневматоз кишечной стенки (пузырьки газа в подслизистом слое).

III стадия — предперфорации — характеризует период заболевания от момента появления первых симптомов серозного перитонита до развития перфорации полого органа. Как правило, не превышает 12—24 ч. Характеризуется нарастанием явлений токсикоза и эксикоза, развитием тяжелого пареза желудочно-кишечного тракта. Отмечается постоянная рвота кишечным содержимым и желчью. Живот значительно вздут, напряжен, передняя брюшная стенка отечна, перистальтика кишечника вялая. Пальпация живота болезненна. Анус спастически сомкнут, стул не отходит. Присоединяется геморрагический кишечный синдром (выделение алой крови из прямой кишки). Рентгенологически отмечается нарастание неравномерности газонаполнения желудочно-кишечного тракта с появлением участка затемнения, соответствующего зоне максимального поражения, увеличивается количество свободного выпота, в связи с чем кишечные петли теряют четкость очертаний (рис. 78).

Рис. 78. Некротический энтероколит, стадия перфорации. Видны выпрямленные расширенные петли тонкой кишки, утолщенная брюшная стенка, пневматоз кишечной стенки. Обзорная рентгенограмма.

IV стадия — перфоративного перитонита новорожденных (разлитого) проявляется резким ухудшением состояния ребенка, симптомами перитонеального шока: вялостью, адинамией, отсутствием адекватной реакции на осмотр. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, холодные. Появляется рвота застойным кишечным содержимым. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное. Сердечные тоны глухие, тахиаритмия. Живот резко вздут, напряжен, болезнен при пальпации. Печеночная тупость не определяется из-за наличия свободного воздуха в брюшной полости. Перистальтика кишечника отсутствует. Стул и газы не отходят. Брюшная стенка отечная, особенно в нижней половине, гиперемирована, с расширенной венозной сетью. При обзорной рентгенографии брюшной полости в вертикальном положении под куполом диафрагмы определяется в виде серпа свободный воздух (рис. 79).

Рис. 79. Перфорация кишки у новорожденного. В брюшной полости определяется свободный газ. Обзорная рентгенограмма.

Тяжелые нарушения гомеостаза и быстрое истощение компенсаторных механизмов при отсутствии экстренной помощи приводят к гибели ребенка.

На фоне проводимой интенсивной терапии некротического энтероколита у 1/3 больных удается добиться ограничения воспалительного процесса в брюшной полости. В этом случае клинически на фоне симптомов энтероколита в брюшной полости пальпируется плотный, болезненный, неподвижный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована. Течение ограниченного перитонита более благоприятное.

Лечение перитонита новорожденных

На первых трех стадиях некротического энтероколита лечение консервативное и включает следующий комплекс патогенетических мероприятий:

1) декомпрессию желудочно-кишечного тракта путем полного прекращения энтерального питания и промывания желудка раствором Рингера. При восстановлении пассажа по кишечнику начинается дробное кормление;

2) инфузионную терапию. Назначается с учетом потерь жидкости и суточной потребности организма ребенка. Особое внимание уделяется восстановлению микроциркуляции. С этой целью вводят растворы реополиглюкина из расчета 10 мг/кг массы тела; компламин по 0,2—0,3 мл 1—2 раза внутривенно струйно; 2,4% раствор эуфиллина по 0,2—0,5 мл внутривенно; гепарин из расчета 50—200 ЕД/кг в сутки. Эффективным средством борьбы с' парезом кишечника является внутривенное введение 5% раствора хлорида калия из расчета 6—9 мг/кг в сутки;

3) антибиогикотерапию. Наиболее эффективны препараты широкого спектра действия, не подавляющие сапрофитную флору кишечника, не вызывающие дисбактериоза: цепорин (кефзол) по 60 000—100 000 ЕД/кг в сутки внутривенно или внутримышечно; гентамицин по 2 мг/кг в сутки внутримышечно. Необходима также пероральная санация кишечника. С этой целью назначают следующие препараты (с учетом чувствительности микрофлоры): гентамицин по 10 мг/кг в сутки, мономицин по 100 000 ЕД/кг в сутки, полимиксин М по 100 000 ЕД/кг в сутки; препараты нитрофура-новой группы — фурадонин по 5—8 мг/кг, фуразолидон по 10 мг/кг; колипротейный бактериофаг по 1 чайной ложке 3 раза в день. Все препараты назначают курсом на 5—7 дней. После санации для нормализации флоры кишечника назначается бифидумбактерин по 21/2г — 5 доз 3 раза в день в течение 4—8 нед;

4)   стимулирующую терапию, главным образом заместительную, с троекратным введением антистафилококкового гамма-глобулина по 1 дозе через день, переливание антистафилококковой плазмы, антиколи-плазмы из расчета 10 мл/кг в сутки, прямые переливания крови по 10—25 мл, назначение пентоксила по 0,01 г 2 раза в день в течение 2—3 нед.

Оперативное лечение при некротическом энтероколите показано у детей с перфоративным перитонитом и при отсутствии эффекта от интенсивной консервативной терапии у детей с состояниями предперфорации. Операция заключается в резекции некротизированного отдела кишки, выведении кишечных стом на переднюю брюшную стенку и одномоментном промывании брюшной полости растворами антисептиков.

При ограниченном перитоните в стадии абсцедирования инфильтрата также показано проведение оперативного вмешательства — абсцессотомии через небольшой разрез передней брюшной стенки с дренированием полости абсцесса.

Неперфоративный перитонит новорожденных. Особенностью его клинического течения является постепенное нарастание перитонеальных симптомов и септической интоксикации у детей с гнойными процессами в области пупочной ранки и сосудов и в забрюшинном пространстве.

Состояние детей прогрессивно ухудшается, появляются рвота с желчью, вздутие живота, отечность и гиперемия передней брюшной стенки, болезненность живота при пальпации, отечность наружных половых органов. Отхождение стула и газов задержано. На обзорных рентгенограммах брюшной полости отмечается значительный гидроперитонеум, в связи с чем исчезает четкость наружных контуров кишечных петель. Хирургическое лечение заключается в проведении лапаротомии, промывании брюшной полости растворами антисептиков и оставлении дренажной трубки.

Важнейшим условием успешного хирургического лечения перитонита у новорожденных является тщательная коррекция тяжелых нарушений гомеостаза как до операции, так особенно в послеоперационном периоде в условиях палаты интенсивной терапии.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.