Экстренная медицина

Под удвоением (дупликацией) пищеварительной трубки понимают порок развития, заключающийся в неправильном формировании кишечной стенки с образованием двухпросветной трубки. Происхождение удвоений относится к первым месяцам эмбриональной жизни. Возникновение их связывают с нарушением формирования слизистой оболочки и реканализации кишки. Данный порок развития описывают под разными названиями: удвоение пищеварительного тракта, дупликатура, энтерокиста, энтерокистома, гигантский дивертикул и др. Обилие терминов объясняется разнообразием анатомических вариантов удвоения пищеварительной трубки — от небольшого кистозного образования до полного удвоения пищевода, двенадцатиперстной кишки, желудка и т. д. Наиболее часто встречаются удвоения тонкой кишки (60%).

Локализация удвоений пищеварительного тракта представлена на рис. 166. По принятой классификации удвоения пищеварительной трубки делят на кистозные, тубулярные и дивертикулярные (рис. 167). Описаны наблюдения тубулярных дупликатур, когда они распространяются далеко в пределах брюшной полости, а иногда за ее пределы — в забрюшинное пространство или грудную полость.

Рис. 166. Локализация удвоении пищеварительной трубки (схема).

Рис. 167. Формы удвоения пищеварительной трубки (по Гроссу). а — кистозная;  б — дивертикулярная; в — тубулярная.

Удвоенный отдел кишечной трубки располагается чаще на брыжеечном ее крае, имеет общее кровоснабжение и часто интимно спаян с основной кишкой.

Гистологическое исследование, как правило, выявляет сходство строения дупликатур и основной кишечной трубки. Иногда наблюдается дистопия слизистой оболочки (например, в кисте тонкой кишки находят слизистую оболочку желудка), что может привести к кишечному кровотечению.

Клиническая картина. Симптомы удвоения зависят от локализации, формы дупликатуры и ее размеров. Часто дупликатура не имеет выраженных проявлений и случайно обнаруживается во время операции. Однако в ряде случаев (обычно при дистопии слизистой оболочки) дупликатуры могут внезапно проявиться массивным кишечным кровотечением. Кистозные формы удвоения (энтерокисты) иногда достигают огромных размеров и могут вызвать явления частичной непроходимости, а также полное закрытие кишечного просвета изнутри или сдавление его снаружи. Иногда вокруг кисты возникает заворот и развивается клиническая картина острой странгуляционной непроходимости. Заворот вокруг энтерокисты в периоде внутриутробного развития может привести к вторичной атрезии кишечника. При дивертикулах, проникающих в грудную полость, могут отмечаться дисфагия и различные нарушения дыхания вплоть до ателектазов легкого, бронхоэктазов и пр.

Удвоение толстой кишки проявляется хроническими запорами. При ректальном исследовании у этих больных удается пальпировать безболезненную опухоль мягкоэластической консистенции. При удвоении прямой кишки обычно имеются соустья с мочевой системой.

Из осложнений дупликатур, помимо кишечных кровотечений, известны инвагинации кишечника. Попытки консервативного расправления инвагинации в этих случаях, как правило, безуспешны.

Диагностика дупликатур пищеварительной трубки часто представляет большие трудности. Отличить подъязычную кисту от кист другой этиологии (ранула, лимфангиома) удается обычно только после гистологического исследования.

При удвоениях пищеварительной трубки в нижележащих отделах показана рентгенография. В неясных случаях показана пробная лапаротомия.

Отличить энтерокисты от других кистозных образований брюшной полости помогает гистологическое исследование стенки кишки и ее содержимого. При удвоении кишечника стенка «кисты» имеет характерное строение кишечной трубки и содержимым ее является секрет пищеварительных желез.

Лечение. Удвоения пищеварительной трубки лечат только хирургическим путем. Вылущивание энтерокисты обычно удается с трудом, поэтому распространенным методом является резекция удвоенного отдела пищеварительной трубки.

При дивертикулах кишки, проникающих в грудную полость, операцию в ряде случаев делают в два этапа: вначале путем тора-котомии удаляют дивертикул и ушивают оставшуюся часть двухрядными швами, а затем через 1 — l1/2 нед производят лапаротомию и резекцию оставшегося дивертикула.

Прогноз при своевременной диагностике и правильной хирургической тактике благоприятный.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.