Экстренная медицина

Паховая грыжа — одно из самых распространенных хирургиче­ских заболеваний детского возраста.

Встречается преимущественно односторонняя паховая грыжа, причем справа в 2—3 раза чаще. Паховые грыжи наблюдаются главным образом у мальчиков, что связано с процессом опуска­ния яичка.

Приобретенные грыжи встречаются чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки.

В связи с тем что грыжи у детей, как правило, врожденные, они опускаются по паховому каналу, вступая в него через внут­реннее паховое кольцо, т. е. являются косыми. Прямые грыжи у детей наблюдаются как редкое исключение.

Существует два вида грыж:

• паховая и
• пахово-мошоночная.

Среди последних различают в свою очередь канатиковую и яичковую грыжи (рис. 211). Наиболее часто встречается канатиковая (фуникулярная) грыжа (90%), при которой влагалищный отросток открыт в верхней и средней части, но отделился от нижней, образовавшей собственно оболочки яичка. При яичковой грыже, наблюдающейся в 10% случаев, брюшинный отросток остается открытым на всем протяжении, поэтому иногда ошибочно считают, что яичко лежит в грыжевом мешке. В действительности оно от­делено от пего серозными оболочками и лишь вдается в его прос­вет.

Рис. 211. Нарушения облитерации вагинального отростка брюшины (формы паховых грыж). в — паховая грыжа; б — пахово-мошоночная  (яичковая); в — пахово-мошоночная (канати­ковая).

Содержимым грыжевого мешка у детей чаще всего бывают петли топкой кишки, в старшем возрасте — нередко сальник. У де­вочек в грыжевом мешке часто находят яичник, иногда вместе с трубой. Когда толстая кишка имеет длинную брыжейку, содержи­мым грыжевого мешка может быть слепая кишка. В этих случаях задняя стенка грыжевого мешка отсутствует (скользящая грыжа).

Клиническая картина. Обычно у маленького ребенка, иногда уже в период новорожденности, в паховой области появля­ется выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячи­вание безболезненное, имеет округлую (при паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму. В последнем случае выпячивание опускается в мошонку, вызывая растяжение одной половины и приводя к ее асимметрии. Консистенция образо­вания эластическая. В горизонтальном положении обычно легко удается вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную по­лость. При этом отчетливо слишно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого удается хорошо пальпировать наружное паховое кольцо и определить его размеры. Одновремен­но с этим выявляется положительный симптом «толчка» при каш­ле ребенка.

У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца. При боль­ших размерах грыжи выпячивание опускается в большую половую губу.

У старших детей, если грыжа не выходит постоянно, применя­ют натуживание, покашливание, осмотр после физических упраж­нений. Утолщение элементов семенного канатика, расширение па­хового кольца, положительный симптом «толчка» в сочетании с анамнестическими данными делают в этих случаях диагноз несом­ненным.

Дифференцировать паховую грыжу приходится главным обра­зом с сообщающейся водянкой оболочек яичка (hydrocele), особен­но когда она сочетается с грыжей. В этих случаях диагноз обычно решают в пользу грыжи. При обычной сообщающейся водянке оболочек яичка дифференциальный диагноз с грыжей не представ­ляет больших трудностей. Водяночная опухоль имеет тугоэластическую консистенцию, кистозный характер и просвечивает. Утром оно меньших размеров и более дряблое, к вечеру увеличивается и становится напряженным.

Лечение паховой грыжи

Единственно радикальный метод лечения паховой грыжи — оперативный. Современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте начиная с периода новорожденности. По относительным противопоказаниям (перене­сенные заболевания, гипотрофия, рахит и др.) в неосложненных случаях операцию переносят на более старший возраст (обычно старше 6—12 мес).

В связи с тем, что основной причиной грыжи у детей является наличие сообщения с брюшной полостью, цель оперативного вме­шательства — удаление грыжевого мешка. Укрепление передней брюшной стенки, столь важное у взрослых, у детей не имеет боль­шого значения.

Метод операции, применяемый у детей, прост. Под наркозом проводят разрез кожи в паховой области. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы, наружное паховое кольцо и переход апо­невроза в пупартову связку. Затем двумя анатомическими пинце­тами расслаивают в продольном направлении фасцию, покрыва­ющую элементы семенного канатика, и выделяют грыжевой ме­шок. При выделении мешок захватывают кровоостанавливающими зажимами и распластывают на пальцах левой руки. Выделение производят от шейки. Для осмотра мешка его вскрывают, проши­вают у шейки, перевязывают на обе стороны и отсекают. При хо­рошем выделении шейки грыжевого мешка культя после его отсе­чения тотчас уходит вверх под мышцы.

Если выделение дистальной части мешка затруднено, что осо­бенно часто наблюдается при яичковой грыже или значительном рубцовом процессе после многократных ущемлений, часть грыже­вого мешка может быть оставлена. При скользящих грыжах шей­ку грыжевого мешка ушивают изнутри кисетным швом.

Ущемленная паховая грыжа

Осложнением паховой грыжи яв­ляется ее ущемление. При этом кишечная петля или сальник, по­павшие в грыжевой мешок, сдавливаются в грыжевых воротах, наступает расстройство их кровообращения и питания. Причиной ущемления считают повышение внутрибрюшного давления, нару­шение функции кишечника, метеоризм и др.

Клиническая картина. Родители обычно точно указыва­ют время, когда ребенок начинает беспокоиться, плачет, жалуется на боли в области грыжевого выпячивания. Оно становится напря­женным, резко болезненным при пальпации и не вправляется в брюшную полость. Позже боли утихают, ребенок становится вя­лым, бывают тошнота или рвота, может наблюдаться задержка стула.

Дифференциальная диагностика ущемленной грыжи основыва­ется на данных анамнеза и осмотра. При наличии в анамнезе ука­заний на паховую грыжу распознавание ущемления обычно не вы­зывает затруднений. У детей первых месяцев жизни бывает трудно отличить ущемленную паховую грыжу от остро возникшей кисты семенного канатика, пахового лимфаденита. В сомнительных слу­чаях врач склоняется в сторону диагноза ущемленной паховой грыжи. Оперативное вмешательство разрешает сомнения.

Трудности в диагностике ущемленной паховой грыжи возника­ют также при ущемлении яичника у девочек, когда общих явлений вначале не наблюдается. Опасность омертвения яичника и трубы заставляет производить операцию у девочек при малейшем подо­зрении на ущемление паховой грыжи.

Ущемление паховой грыжи у детей имеет свои особенности, за­ключающиеся в лучшем кровообращении кишечных петель, боль­шей эластичности сосудов и меньшем давлении ущемляющего кольца. Несмотря на то что у детей часто наблюдается самостоя­тельное вправление грыжи, ущемление — осложнение, требующее срочного оперативного вмешательства.

Лечение. У слабых, недоношенных детей или при наличии терапевтических противопоказаний считается допустимым в пер­вые 12 ч с момента ущемления проведение консервативного лече­ния, направленного на создание условий для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1% раствор атропина и 1% раствор промедола (из расчета 0,1 мл на год жизни), назна­чают теплую ванну на 15—20 мин, затем укладывают ребенка с приподнятым тазом. Не следует пытаться вправить грыжу руками, так как при этом возможно повреждение ущемленных органов.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 1 1/2—2 ч показана экстренная операция.

Техника операции при ущемленной грыже отличается тем, что до ее вправления необходимо осмотреть содержимое грыжевого мешка. После осмотра ущемляющее кольцо и апоневроз наружной косой мышцы рассекают, ущемленную кишку подтягивают, осмат­ривают (возможность ретроградного ущемления!) и вправляют. Измененный сальник резецируют. При нарушении кровоснабжения кишки в брыжейку вводят 0,25% раствор новокаина и согревают кишку салфетками, смоченными в теплом физиологическом раство­ре. Если жизнеспособность кишки вызывает сомнение, измененный участок резецируют. После удаления грыжевого мешка производят пластику пахового канала по Мартынову.

Результаты оперативного лечения ущемленной паховой грыжи зависят от срока вмешательства. Смертность составляет около 0,5%.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.