Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Хронический лимфостаз (слоновость) нижних конечностей
Клиническая хирургия - Заболевания сердца и сосудов

Хронический лимфостаз (слоновость) нижних конечностей - заболевание, обусловленное нарушением лимфообразования в ко­же, подкожной клетчатке и фасции. Встречается чаще у женщин.

Этиология и патогенез: различают врожденную и при­обретенную формы лимфостаза. Врожденные, или первичные формы чаще связаны с недоразвитием лимфатической системы реже — с наличием амниотических перетяжек и тяжей, сдавливающих поверхностные лимфатические сосуды. Известны наследствен ные формы слоновости, встречающиеся у членов одной семьи.

Более обширную группу составляют случаи приобретенного, или вторичного, лимфостаза. К его развитию ведут самые разнооб­разные факторы, ухудшающие отток лимфы из конечностей: послеоперационные рубцы, опухоли мягких тканей, специфические процессы в лимфатических узлах, изменения в зоне лимфатических узлов после их удаления, лучевой терапии, травматических повреж­дений, воспалительные процессы в коже, подкожной клетчатке, лимфатических сосудах и узлах (рожистое воспаление, лимфанго­иты, лимфадениты и др.).

В связи с нарушением транспортной функции лимфатического русла снижается его резорбционная активность: В поверхностных тканях скапливается большое количество жидкости, мукополисаха-ридов, белка. Белок, стимулируя развитие соединительной ткани, вызывает гиалиноз стенок мелких лимфатических и кровеносных сосудов, а также капилляров кожи, подкожной клетчатки и фасции, ухудшая тем самым не только лимфо-, но и кровообращение в пораженной конечности. Увеличение внутритканевого давления, вызванное повышенной гидратацией тканей, усугубляет тяжесть расстройств лимфо- и гемодинамики. В результате снижается степень кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла, раз­вивается гипоксия тканей, которая ведет к грубым нарушениям окислительно-восстановительных процессов. Происходит утолщение кожи, подкожной клетчатки и фасции, более выраженное вначале в дистальных отделах конечностей; со временем присоединяются и трофические расстройства. Кожа становится легкоранимой, что в условиях застоя лимфы предрасполагает к развитию рожистого воспаления. Рецидивы рожи усиливают расстройства лимфообра­щения вследствие возникающих лимфангоитов, тромбоза и облитерации лимфатических сосудов, фиброза кожи и подкожной клет­чатки.

Клиника и диагностика хронического лимфостаза: в течении заболевания раз­личают две стадии. Вначале (I стадия — стадия лимфедемы) появляются отеки у основания пальцев, на тыле стопы, в области голеностопного сустава. Отек чаще мягкий, безболезненный, исче­зает к утру после отдыха; кожа над отечными тканями легко соби­рается в складку.

Заболевание развивается медленно, однако через несколько лет начинается II стадия — стадия фибредемы: отек распространяется на проксимальные отделы конечности, становится плотным и постоянным, не исчезает при длительном горизонтальном положе­нии; собрать кожу в складку не представляется возможным. Конечность увеличивается в объеме, деформируется, снижаются ее функциональные возможности. При длительном течении заболева­ния развиваются гиперкератоз и гиперпигментация кожи, появля­ются бородавчатые разрастания. Тяжелые случаи слоновости ос­ложняются трещинами и изъязвлениями кожных покровов, что сопровождается обильной лимфореей. Разница в окружности по­раженной и непораженной конечности может достигать 30—40 см и более.

Прямая лимфография позволяет поставить окончательный диаг­ноз. На лимфограммах видны пути оттока лимфы от пораженной конечности, наличие и уровень препятствия при вторичных формах лимфостаза.

Методика лимфографии состоит в том, что за 10—15 мин до исследования, после предварительной местной анестезии, в область первого межпальцевого промежутка стопы внутрикожно вводят 1—2 мл лимфотропного красителя (индигокармин, метиленовый синий). Затем на уровне средней трети тыла стопы, между I и II плюсневыми костями, делают поперечный или косой разрез кожи Длиной 1,5—2 см. В подкожной клетчатке находят прокрашенные лимфатические сосуды, в один из которых вводят с помощью иглы или тонкого катетера 5—10 мл водорастворимого контрастного вещества (урографин, верографин и др.), после чего производят рентгеновские снимки.

Лечение хронического лимфостаза: консервативная терапия лишь на ранних стадиях заболевания, когда отсутствуют стойкие органические изменения мягких тканей пораженной конечности. Комплекс консервативных мероприятий включает:

1) бинтование конечности эластичными бинтами;
2) препараты, улучшающие трофику тканей (витамин В,, аскорбиновая кислота, рибофлавин), периферическое кровооб­ращение (галидор, но-шпа и др.) и микроциркуляцию (компламин, трентал, солкосерил и др.);
3) десенсибилизирующие средства;
4) препараты, обладающие неспецифическим противовоспалитель­ным действием (реопирин, бутадион и др.);
5) препараты гиалуронидазного действия (лидаза) и биологические стимуляторы (стек­ловидное тело);
6) лечебную физкультуру, физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение.

Консервативное лечение дает временный и непродолжительный эффект. Единственным обнадеживающим методом лечения слоново­сти является хирургический. Предложено множество различных способов хирургического лечения данного заболевания, что свиде­тельствует о неудовлетворенности хирургов результатами хирурги­ческих вмешательств. До последнего времени наибольшей популяр­ностью пользовались пластические операции, сущность которых состоит в частичном или полном иссечении склеротически изменен­ной подкожной клетчатки и фасции на пораженной конечности. Однако большая травматичность указанных операций, возможность жировой эмболии, опасность инфицирования раны и омертвения кожного лоскута, плохой косметический эффект и нередкие рециди­вы обусловили дальнейшие поиски, которые привели к идее созда­ния прямого лимфовенозного анастомоза, т. е. патогенетически обоснованной операции, направленной на улучшение лимфооттока из пораженной конечности. Решающим фактором, обеспечивающим развитие и совершенствование этого хирургического вмешательства, явилось внедрение в практику микрохирургической техники, позво­лившей достаточно свободно оперировать на сосудах малого диаметра. Прямые лимфовенозные анастомозы накладывают между поверхностными лимфатическими сосудами и ветвями подкожных вен в области треугольника Скарпы на бедре или в области подко­ленной ямки на голени.

Обнаружить лимфатические сосуды можно только после их прокрашивания, поэтому за 1 — 11/2 ч до операции в первый, во второй и в четвертый межпальцевые промежутки вводят лимфотропный краситель (индигокармин, метиленовый синий). Он прокрашивает лимфатические сосуды. Выделяют максимально возможное коли­чество лимфатических сосудов и рядом лежащие ветви подкожных вен. Лимфатические сосуды пересекают, центральные их концы коагулируют, а периферические анастомозируют с венами по типу конец в бок или конец в конец. При этом выполняют до 6—10 лимфовенозных анастомозов.

Операции, выполненные в начальных стадиях хронического лимфостаза, полностью нормализуют лимфоотток из пораженной конечности, в более поздних стадиях позволяют добиться значительного уменьшения отека кожи и подкож­ной клетчатки.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

 

Еще статьи на эту тему:

- Посттромбофлебитический синдром

- Острый тромбоз подключичной вены (синдром Педжета—Шреттера-Кристелли)

- Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами