Экстренная медицина

Аневризма аорты — патологическое расширение аорты на опреде­ленном участке сосуда веретенообразной или мешковидной формы. Наибо­лее частой причиной развития аневризм аорты служат атеросклероз и си­филис, реже встречаются травматические, микотические аневризмы. В ча­сти случаев аневризма аорты развивается вследствие гигантоклеточного аортита или на почве таких врожденных пороков развития, как коарктация аорты или синдром Марфана.

Аневризмы возникают в любом отделе аорты вследствие нарушения нормальной структуры стенки сосуда в результате воспалительных и деге­неративных изменений, утраты мышечных и эластических волокон сред­ней оболочки. Стенка аорты, утратившая свои упруго-эластические свой­ства, на этом участке под влиянием внутриаортального давления растя­гивается или выпячивается. Соответственно этому образуются веретено­образные или мешотчатые аневризмы. Понижение сопротивляемости стенки аорты ведет к дальнейшему росту аневризмы. Со временем стенка аневризмы полностью утрачивает структуру аорты и превращается в сое­динительнотканный мешок, частично или полностью заполненный тромботическими массами. Последние часто служат источником эмболии. Не­редко в стенку аневризмы откладывается известь.

Особым видом аневризмы аорты является расслаивающая аневризма, возникающая вследствие разрыва интимы. Кровь, проникшая под интиму, расслаивает аорту на значительном протяжении, образуя две концентри­чески расположенные полости. Нередко в нижней части отслоения кровь через отверстие в интиме возвращается в свое нормальное русло.

Симптоматология и клиника зависят от их локализа­ции. Различают аневризмы восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей аорты и брюшной аорты.

Аневризмы восходящей аорты в зависимости от направления роста вы­зывают различные проявления. При росте аневризмы в сторону средосте­ния рано появляются одышка, признаки сдавления верхней полой вены (цианоз, одутловатость лица и шеи), сдавление возвратного нерва (афо­ния), сдавление трахеи и бронха (приступы удушья, стенотическое дыха­ние). Аневризмы, растущие вперед, достигают больших размеров, узурируют грудину и ребра и обнаруживаются в виде пульсирующей опухоли.

Над аневризмой выслушивается систолический шум, границы сосудистого пучка расширены. Для аневризм восходящей аорты характерны загрудинные боли по типу аортальгий, приступы стенокардии, одышка, разви­тие недостаточности клапанов аорты (диастолический шум и другие сим­птомы). Часто эти аневризмы прорываются в верхнюю полую вену.

Аневризмы дуги аорты чаще всего мешотчатые, клинически протекают с явлениями сдавления трахеи и бронхов, крупных вен средостения. У больных рано появляются одышка и кашель, стенотическое дыхание и приступы удушья. При локализации аневризмы над левым главным брон­хом последняя может быть обнаружена благодаря симптому «пляски гор­тани» (Оливер-Кардарелли): оттягивая кверху щитовидный хрящ, и при­ведя таким образом в соприкосновение бронха с аневризмой, легко увидеть ритмическое смещение хряща книзу. В полость аневризмы часто вовле­каются или сдавливаются устья безымянной, сонной или подключичной артерии, что приводит к нарушению кровоснабжения головного мозга и верхних конечностей.

Аневризмы дуги аорты прорываются в трахею, бронхи, пищевод.

Аневризмы нисходящей аорты клинически проявляются различными компрессионными синдромами. Чаще всего сдавлению подвергаются левое легкое, тела позвонков (узуры), нервные корешки, пищевод (диафрагма). При прорыве аневризмы в легкое или пищевод возникают обильные кро­вотечения.

Аневризмы брюшной аорты в большинстве своем располагаются между местом отхождения почечных артерий и бифуркацией аорты, нередко за­хватывая подвздошные артерии. Больные жалуются на боли в животе или пояснице. Главным объективным признаком является наличие пульсирую­щей опухоли, плотной, неподвижной, расположенной чаще влево от сред­ней линии. Над аневризмой выслушивается различной силы и тембра си­столический шум.

Аневризмы брюшной аорты в 45—80% случаев подвергаются разры­вам, приводящим к гибели больных. Чаще всего прорыв происходит в забрюшинную клетчатку, брюшную полость, двенадцатиперстную кишку.

Диагностика аневризмы аорты. Диагноз аневризмы грудного отдела аорты мо­жет быть поставлен при рентгенологическом исследовании, выявляющем истинную пульсацию аневризмы по данным кимографии. Существенную помощь оказывает обнаружение кальцификации стенки аневризмы. Не всегда можно отличить аневризму от опухоли средостения. Во всех сом­нительных случаях следует применить аортографию, позволяющую уточ­нить локализацию аневризмы и ее отношение с окружающими органами. При аневризмах брюшной аорты диагноз может быть поставлен в по­ловине случаев на основании клиники и физикалыюго обследования. Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолью почки, забрюшинного пространства, корня брыжейки, кишечника, кистой поджелу­дочной железы. Аортография дает наиболее ценные данные.

Диагноз при прорыве аневризмы труден, особенно если больной впер­вые обращается к врачу. Следует иметь в виду, что прорыв аневризмы лю­бой локализации не всегда ведет к внезапной смерти. Кровотечения, осо­бенно в полые органы, могут повторяться с интервалом 3—5 дней. Уточ­нению диагноза способствуют бесконтрастные и контрастные методы рент­генологического обследования.

Лечение. Аневризмы аорты подлежат хирургическому лечению. Противопоказанием к операции служат сердечная недостаточность, тяже­лые изменения почек, печени. При прорыве аневризмы или развитии ост­рой расслаивающей аневризмы операция должна производиться в сроч­ном порядке. Применяются следующие методы хирургического лечения: 1) резекция веретенообразной аневризмы с пластикой дефекта аорты транс­плантатом; 2) иссечение мешотчатой аневризмы с ушиванием бокового де­фекта в стенке аорты или основания аневризмы; 3) укрепление стенки аневризмы синтетической тканью.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова