Экстренная медицина

Эмпиему плевры считают хронической, когда длительность заболевания превышает 2 мес. Хроническая эмпиема возникает из острой. Причины перехода острой эмпиемы в хроническую могут быть обусловлены:

К первой группе причин относят:

Ко второй группе причин относят:

- недостаточно полное удаление экссудата и воздуха из плевральной полости при про­ведении лечебных пункций;
- нерациональную антибактериальную те­рапию;
- недостаточно активное проведение мероприятий, направ­ленных на расправление легкого и лечение процесса, обусловившего развитие эмпиемы плевры;
- ранние широкие торакотомии, после которых не создаются условия для герметизации плевральной полости.

Патогенез хронической эмпиемы плевры: длительное воспаление плевры ведет к обра­зованию толстых неподатливых рубцовых шварт, которые удержи­вают легкое, в спавшемся состоянии и сохраняют гнойную по­лость. Это приводит к постепенному истощению больного вследствие потерь белка с гнойным отделяемым, интоксикации, амилоидозу. В связи с выключением легкого или части его из дыхания имеют место более или менее выраженные нарушения кровообра­щения и дыхания.

Клиника и диагностика хронической эмпиемы: температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. При нарушении оттока гноя она становится гектической. Нередко больного беспо­коит кашель с отделением гнойной мокроты. Если оно становится особенно обильным при положении больного на здоровом боку, следует предположить наличие бронхоплеврального свища.

При осмотре обращают на себя внимание симптомы гнойной интоксикации: бледность больного, цианоз слизистых оболочек, иногда безбелковые отеки на ногах. Грудная клетка деформиро­вана — на стороне эмпиемы вследствие фиброза межреберья ока­зываются суженными. У детей развивается сколиоз позвоночника с выпуклостью в неповрежденную сторону.

Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем. При наличии бронхоплеврального свища над полостью можно отметить коробочный звук. При аускультации дыхательные шумы над полостью не выслушиваются, однако при бронхоплевральном свище иногда бывает амфорическое дыхание.

Уточнить наличие бронхоплеврального свища помогает вве­дение в эмпиематозную полость 0,3—0,5 мл эфира. Появление запаха эфира в выдыхаемом воздухе свидетельствует о наличии свища.

Для уточнения размеров эмпиематозной полости при хрони­ческой эмпиеме, помимо обычной рентгенограммы, необходимо произвести плеврографию в положении больного лежа на спине, а за­тем на боку. Применяют любое водорастворимое контрастное вещество. При подозрении на наличие бронхоплеврального свища, бронхоэктазов или полости в ткани легкого необходимо выпол­нение бронхографии.

Лечение хронической эмпиемы: при хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно попытаться провести тщательное дре­нирование плевральной полости с последующим ее промыванием антибиотиками и антисептиками и вакуум-аспирацией. Одновре­менно проводят дыхательную гинастику, направленную на расправ­ление легкого (раздувание резиновых баллонов и др.). Иногда эффект дает эндоскопическая тампонада бронха, имеющего де­фект, прижигание свища через торакоскоп. При неуспехе этих мероприятий ликвидация эмпиематозной полости может быть достигнута путем использования торакопластики, мышечной тампо­нады или декортикации легких.

Торакопластика. Цель операции — резецировав ребра над по­лостью, сделать грудную стенку податливой, прижать к легкому и тем самым ликвидировать полость.

Наиболее часто применяют лестничную торакопластику по Лимбергу. Над гнойной полостью иссекают поднакостнично ребра и через их ложе проводят параллельно друг другу продольные разрезы. Образовавшиеся после рассечения ложа резецирован­ных ребер полоски мягких тканей надсекают спереди и сзади (поочередно) и превращают в стебли с питающей задней или передней ножкой. Эти стебли укладывают на дно полости эмпиемы и удерживают там с помощью тампонады. Тем самым ликвидиру­ется полость.

Мышечную тампонаду применяют при небольших полостях. Мобилизовав в виде лоскута на ножке одну из крупных мышц грудной стенки, резецируют 2—3 ребра над полостью эмпиемы и после обработки стенок спиртом вводят в нее мышцу, которую фиксируют швами. Засыпают рану антибиотиками и ушивают с оставлением дренажа, проведенного через контрапертуру.

Декортикация легкого. Операция заключается в иссечении всех шварт, покрывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его восстанавливается.

При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хрони­ческий абсцесс, бронхоэктазы) показана декортикация легкого с одновременной резекцией пораженной его части. Эта операция травматична, требует тщательной оценки общего состояния боль­ного и хорошей предоперационной подготовки.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Острая эмпиема плевры (плеврит). Причины возникновения, клиника и лечение эмпиемы

- Гнойный плеврит

- Гнойный хронический плеврит

- Гнойный плеврит у детей