Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Бронхоэктазии у детей: лечение
Клиническая хирургия - Заболевания легких и плевры

У больных с мешотчатыми, кистевидными и цилиндрическими бронхоэктазами излечение или значительное улучшение может быть достигнуто лишь в результате хирургического лечения.

Критерием операбельности считается поражение не более 14 сегментов. Однако, определяя показания к оперативному лечению при обширном процессе, необходимо учитывать не только его объем, но также состояние функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. Наличие декомпенсированных расстройств может послужить противопоказанием к хирургическому вмешательству и при поражении менее 14 сегментов, но у детей подобная декомпенсация отмечается редко.

Объем и характер предоперационной подготовки зависят от распространенности поражения, выраженности интоксикации, наличия бронхита, изменений со стороны других органов и систем. Большое значение имеют мероприятия, направленные на укрепление общего состояния и стимуляцию защитных сил организма.

Больным назначают комплекс витаминов, по показаниям — переливания крови, плазмы, введение гамма-глобулина.

Основное место в предоперационной подготовке занимают мероприятия, направленные на санацию трахеобронхиального дерева и уменьшение гнойной интоксикации. Определенный эффект может быть достигнут с помощью «постурального дренажа»: детей несколько раз в день заставляют принимать положение с опущенной верхней частью туловища (свешивание с кровати, перегибание через специальные подставки, укладывание на наклонной плоскости). В этом положении достигается наилучшее отхождение и откашливание мокроты. Целям лучшего дренирования бронхов, укреплению мышечной системы и тренировки аппарата дыхания служат занятия лечебной физкультурой, проводимые специально обученным методистом.

Для непосредственного воздействия на микрофлору бронхов широко применяют ингаляции со щелочными растворами и антибиотиками.

Эффективным методом санации являются повторные лечебные бронхоскопии, которые, как правило, проводят перед операцией у детей с бронхоэктазиями. Во время бронхоскопии тщательно аспирируют отделяемое катетером из всех доступных разветвлений бронхиального дерева. Промывают бронхи растворами фурацилина, муколитических препаратов (химопсин, химотрипсин), щелочными растворами, вводят антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры.

В комплексе мероприятий предоперационной подготовки находит применение чрескожная катетеризация трахеи.

Комплексная предоперационная подготовка предусматривает санацию всех сопутствующих очагов воспаления, в первую очередь со стороны носоглотки, полости рта, придаточных пазух.

Эффект предоперационной подготовки оценивают по улучшению общего состояния ребенка, а также на основании бронхоскопической картины, результатов исследования функции внешнего дыхания, газового состава крови и др.

Консервативное лечение при бронхоэктазии включает те же мероприятия, которые проводят в предоперационном периоде; широко применяется санаторное лечение. Однако консервативное лечение при наличии необратимых изменений в бронхолегочной системе может дать лишь временное улучшение. Оно целесообразно при умеренно выраженной деформации бронхов, без четкой локализации процесса. В случаях выраженных бронхоэктазии консервативное лечение проводят лишь у неоперабельных больных или в случае отказа от операции.

Резекции легких у детей должны быть радикальными, но экономными. Определение объема резекции основывается в первую очередь на данных бронхографии. В последние годы количество пульмонэктомий у детей значительно уменьшилось, в то время как удельный вес щадящих сегментарных резекций возрастает. Выполнение экономных резекций стало возможным благодаря более ранней диагностике, улучшению качества бронхографии, совершенствованию техники операций.

Особого внимания заслуживает хирургическая тактика при двусторонних поражениях. Радикальные операции у этой группы больных проводят в два этапа с интервалом между ними в 6—8 мес. Первую операцию целесообразно выполнять на стороне с наибольшим поражением. У больных с тотальным поражением одного легкого и наличием ограниченных бронхоэктазов в другом целесообразно выполнение пульмонэктомии. Обычно состояние детей после этой операции улучшается настолько, что вмешательство на единственном легком уже не является необходимым.

В клинике с 1969 г. применяется хирургическое лечение брон-хоэктазии по методу Э. А. Степанова, заключающемуся в резекции или экстирпации бронхов пораженного участка легкого без удаления его паренхимы и перевязки сосудов.

Известно, что гнойный процесс при бронхоэктазии поражает в основном бронхи, а не паренхиму, изменения в которой вторичны и проявляются в виде пневмосклероза. Исходя из этого, экстирпация бронхов представляется операцией патогенетически обоснованной и она показана при мешотчатых бронхоэктазах. При менее значительных изменениях бронхов может быть выполнена операция меньшего объема — отключение пораженного отдела легкого от бронхиальной системы путем резекции проксимального участка бронха на протяжении 1,5—2 см. В отключенном участке легкого воспалительный процесс постепенно ликвидируется за счет прекращения реинфицирования и местной макрофагеальной реакции и развивается интерстипиальный пневмосклероз. Указанные операции имеют ряд существенных преимуществ по сравнению с резекцией легких. Отсутствует операционная травма здоровых отделов, ибо манипуляции проводятся в пределах пораженного участка легкого. Устраняется опасность рецидива, обусловленного перегибом, пространственным перемещением оставляемых бронхов. Паренхима отключенного легкого играет роль биологического протеза. Важно отметить, что при наличии паренхиматозных связей вентилируемых и отключенных отделов последние способны восстанавливать свою воздушность (но не вентиляцию). Важным преимуществом является сохранение сосудистого русла. При отсутствии нагрузки кровоток через отключенное легкое минимален (функциональная блокада кровотока), но при повышении давления в легочной артерии он увеличивается, тем самым создается механизм разгрузочного шунтирования, предотвращающего развитие гипертензии и сердечно-легочной недостаточности. Это особенно важно для больных с обширными двусторонними поражениями.

Успех оперативного вмешательства по поводу бронхоэктазии во многом зависит от ведения послеоперационного периода. Очень важно следить за тем, чтобы легкое оставалось в расправленном состоянии. С этой целью после частичных резекций осуществляют дренирование с активной аспирацией, что приводит к эффективному удалению воздуха и жидкости из плевральной полости. Через 2—3 дня, когда воздух и геморрагическая жидкость уже не накапливаются, дренаж удаляют.

После операции отмечается ограничение дыхательных экскурсий из-за болей, дети не кашляют. Возникают условия для гипо-вентиляции, скапливается мокрота в бронхах оперированного легкого, что создает предпосылки для развития ателектаза. В связи с этим большое значение в послеоперационном периоде играет обезболивание.

В ближайшем послеоперационном периоде больному обязательно проводится оксигенотерапия. Необходимо назначение антибиотиков. Целесообразны мероприятия, направленные на разжижение мокроты и лучшее ее откашливание (парокислородные ингаляции, отхаркивающие средства). Больного заставляют двигаться в кровати, проводят занятия лечебной физкультурой уже с первых суток. С 3-го дня дети садятся в кровати, а с 5—6-го дня начинают ходить. Все эти мероприятия направлены на профилактику возможных осложнений, в первую очередь ателектаза.

Развитие ателектаза у детей, как правило, постепенное и не сопровождается резким ухудшением состояния. При аускультации определяют ослабление или отсутствие дыхания на стороне операции, перкуторно — укорочение легочного звука. Если при этом исключается наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, следует думать об ателектазе или острой окклюзии бронха. Диагноз может быть подтвержден рентгенологическим исследованием.

Необходимо немедленно начинать энергичные мероприятия по борьбе с возникшим осложнением. Сначала проводят катетеризацию трахеи и отсасывание мокроты, что сопровождается стимуляцией кашля. Если это оказывается неэффективным, прибегают к бронхоскопии и туалету бронха через бронхоскоп.

Среди других осложнений возможны послеоперационные пневмонии, ограниченная эмпиема плезры и бронхиальные свищи.

Хорошие отдаленные результаты хирургического лечения бронхоэктазии у детей наблюдаются в 70—75% случаев. Неудовлетворительные результаты не превышают 10—12%. В остальных случаях отмечается значительное улучшение, которое не может быть достигнуто при консервативном лечении.

Больные, оперированные по поводу бронхоэктазии, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и санаторном лечении, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами