Экстренная медицина

Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с катаральных явлений. Повышение температуры, одышка, катаральные симптомы дают основание заподозрить острое респираторное заболевание, бронхит или пневмонию. Однако необходимо подчеркнуть, что развитие заболевания примерно у 1/3 детей сопровождается маскирующими синдромами:

• абдоминальным,
• нейрогоксическим,
• астмоидным.

Абдоминальный синдром (рвота, боли в животе, парез кишечника, запоры или диарея) наблюдается примерно у 15% детей, нейротоксикоз — у 5%; у 12% больных одним из постоянных симптомов является приступообразный кашель, нередко астмоидного характера.

По мере развития абсцедирования или плевральных осложнений развивается смешанная картина нарастающей интоксикации и дыхательных расстройств. Выраженность и преобладание того или иного компонента зависят от формы поражения легких и плевры. Однако в целом характерно быстрое прогрессирование токсических и дыхательных нарушений, особенно заметное у новорожденных и грудных детей.

Физикальные симптомы при внутрилегочных формах чаще не соответствуют тяжести состояния и сводятся к некоторому ослаблению дыхания, хрипы непостоянны.

При наличии плевральных осложнений физикальные признаки более выражены, особенно при значительных количествах экссудата или воздуха. Изменения в периферической крови при острых деструкциях указывают на гнойное воспаление и заключаются в наличии лейкоцитоза (обычно в пределах 15 000—30 000) с нейтрофильным сдвигом, СОЭ чаще увеличена.

Необходимо подчеркнуть, что неспецифичность начальных проявлений заболевания, пестрая и многоликая картина последующих клинических признаков, наличие маскирующих синдромов чрезвычайно усложняют диагностику и определяют решающее значение объективных рентгенологических и инструментальных методов.

Наиболее ценным методом является обзорная рентгенография грудной клетки (обязательно в вертикальном положении и в двух проекциях). Уже на ранних стадиях имеются рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить развитие гнойно-деструктивной пневмонии. К ним относятся обширные инфильтраты, захватывающие сегмент, группу сегментов или долю легкого. Воспаление в стадии инфильтрата некоторыми авторами рассматривается как преддеструктивное состояние (М. Р. Рокицкий). Указанная стадия воспалительного процесса подвергается обратному развитию либо переходит в стадию абсцедирования и деструкции. Во многом это зависит от интенсивности и адекватности лечения.

Буллезная форма деструкции рентгенологически характеризуется наличием одной или нескольких воздушных полостей, имеющих очень нежную оболочку (рис. 124). Их отличием является динамичность воздушного образования: они могут изменять свои размеры, внезапно появляться и быстро уменьшаться. Довольно редко наблюдается их осложнение напряжением и прорывом в плевру. Эта форма в клиническом отношении и прогностически является наиболее благоприятной; признаки дыхательной недостаточности и токсикоза выражены минимально и пропорциональны имеющимся перифокальным инфильтративным изменениям.

Рис. 124. Буллезная форма бактериальной деструкции с поражением обоих легких. Обзорная рентгенограмма.

Абсцедирование без плевральных осложнений рентгенологически сводится к трем основным вариантам: абсцессы могут быть заполненными, с уровнем жидкости (рис. 125) и в форме лобита (рис. 126) с интенсивным затемнением всей доли или группы сегментов, на фоне которого в последующем появляются участки просветления.

Рис 125. Бактериальная деструкция легкого. Обзорная рентгенограмма. Абсцесс с уровнем жидкости слева.

Рис 126. Бактериальная деструкция с абонированием по типу лобита верхней. Обзорная рентгенограмма.

Клиническая картина. При абсцессах характеризуется высокой температурой с большими размахами, нарастающей гнойной интоксикацией. Симптомы во многом определяются степенью дренирования абсцесса через бронх. Подобное самостоятельное дренирование является редким исключением у новорожденных и детей грудного возраста. Поэтому в данной возрастной группе абсцессы сопровождаются быстро нарастающей интоксикацией и довольно выраженными дыхательными нарушениями. У более старших детей дренирование абсцесса через бронх, хотя и неполное, наступает чаще — все более постоянным у них становится влажный кашель. Дыхательные расстройства у детей старше года выражены значительно меньше.

Необходимым дополнительным методом исследования при подозрении на абсцессы является диагностическая бронхоскопия. Последняя позволяет не только подтвердить сам факт абсцедирования, но и уточнить его локализацию, поскольку устье бронха доли, содержащей абсцесс, всегда выглядит измененным по сравнению с непораженными участками легкого, отмечаются его сужение, отек, гиперемия, гнойное или слизисто-гнойное отделяемое. Наиболее тяжелыми являются деструкции с плевральными осложнениями. Развитие плевральных осложнений в большинстве случаев обусловлено прорывом субплевральных гнойников в плевральную полость, хотя возможно инфицирование плевральной полости контактным, лимфогенным и гематогенным путями.

Наиболее важным и постоянным признаком развития плевральных осложнений является резкое нарастание дыхательных расстройств. Особенно тяжелый симптомокомплекс наблюдается при развитии напряженного пиопневмоторакса или пневмоторакса: нарастают беспокойство и резкая одышка, у грудных детей вплоть до приступов асфиксии. Дыхание становится кряхтящим, аритмичным, с участием вспомогательной мускулатуры. Пульс резко учащен, слабого наполнения. На лице и кожных покровах появляются капли пота. Возникновение внутриплевраль-ного напряжения объясняется образованием клапанного механизма в бронхоплевральном свище, роль клапана могут играть фибрин, отечная слизистая оболочка бронха. Тяжесть состояния при напряжении в плевральной полости определяется рядом неблагоприятных факторов: острым выключением из дыхания большой легочной поверхности, нарушением глубины и ритма дыхания, приводящим к тяжелой гипоксии; последняя усугубляется вследствие затруднений притока крови к сердцу (из-за сдавления полых вен). Компрессия средостения является шокогенным фактором, приводящим к резким рефлекторным нарушениям гемодинамики. При тотальном пиотораксе картина приближается к описанной при напряженном пиопневмотораксе, хотя во времени она развивается и не столь катастрофично. На первый план при этом нередко выступают симптомы гнойной интоксикации.

Рис. 127. Бактериальная деструкция с напряженным пиопневмотораксом справа. Обзорная рентгенограмма. Определяется горизонтальный уровень жидкости, легкое поджато к корню, средостение смещено влево.

Пиопневмоторакс и пневмоторакс без напряжения занимают по тяжести промежуточное положение между двумя указанными формами. Выраженность нарушений дыхания и гемодинамики пропорциональна степени коллапса легкого.

При плащевидных и отграниченных формах плевральных осложнений в ближайшие дни после их развития наступает некоторая стабилизация общего состояния. Прогрессирования дыхательных нарушений не отмечается. Тяжесть состояния определяется выраженностью воспалительных изменений в самом легком.

В диагностике деструкции с плевральными осложнениями решающее значение имеют рентгенография грудной клетки и результаты следующей за ней плевральной пункции.

Наиболее частыми среди плевральных осложнений являются различные формы пиопневмоторакса. Можно выделить следующие его разновидности, имеющие соответствующие рентгенологические признаки. Пиопневмоторакс напряженный: рентгенологическая картина характеризуется просветлением легочного поля на стороне поражения за счет воздуха, поджимающего легкое к корню. Ниже под воздухом определяется затемнение с горизонтальным уровнем, соответствующее скоплению экссудата, заполняющего и синусы. Тень средостения и сердца резко смещается в противоположную сторону с образованием «медиастинальной грыжи». Межреберные промежутки на стороне поражения расширены по сравнению со здоровой половиной грудной клетки (рис. 127). Пиопневмоторакс без напряжения отличается отсутствием смещения средостения.

При отграниченном пиопневмотораксе рентгенологическая картина зависит от места расположения уровня жидкости с воздухом. Последний может локализоваться паракостально в латеральных отделах, осумковываться у грудной стенки дорсально или вент-рально. При однокамерном отграниченном пиопневмотораксе отмечается обширная одиночная полость с уровнем; при многокамерном таких полостей может быть 2—3 и они занимают «каскадное» положение на разных уровнях. Нередко можно видеть тени спаек, отграничивающих воздух и экссудат. Коллабирование легкого при отграниченном пиопневмотораксе выражено обычно умеренно, но может достигать половины объема легкого.

При деструкции плевральные осложнения очень редко протекают по типу «чистого» пневмоторакса без накопления выпота. Обычно его также разделяют на напряженный, без напряжения и отграниченный.

Следующими по частоте после пиопневмоторакса являются различные формы пиоторакса. Пиоторакс тотальный: рентгенологически определяется довольно интенсивное гомогенное затемнение пораженной половины грудной полости, сливающееся с тенью средостения. Легочного рисунка определить не удается, синус не дифференцируется. Межреберные промежутки расширены на стороне поражения, тень средостения резко смещена в здоровую сторону за счет большого количества экссудата (рис. 128).

Рис. 128. Бактериальная деструкция с тотальным пиотораксом слева. Обзорная рентгенограмма. Интенсивное гомогенное затемнение всего левого

легочного поля, включая и синус. Средостение смещено вправо.

Пиоторакс отграниченный, характеризуется наличием интенсивного затемнения, локализующегося обычно паракостально или над диафрагмой.

При пиотораксе плащевидном (экссудативном) выявляется умеренное снижение прозрачности всего легочного поля, более интенсивное в нижних наддиафрагмальных отделах и менее выраженное в верхних отделах. Нередко на прямых рентгенограммах паракостально по аксиллярной линии определяется полоса более интенсивного затемнения за счет окутывающего экссудата, умеренно оттесняющего легкое.

Плащевидный пиоторакс (фибринозный) отличается высокой интенсивностью затемнения, распространяющегося на все легкое или более выраженного в нижнелатеральных отделах. При этом средостение не только не смещается в противоположную сторону, но даже имеется тенденция к некоторому его отклонению в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, при пункции экссудата получить не удается.

К редким, но тяжелым осложнениям, как правило, сочетающимся с пиопневмотораксом или пневмотораксом, относится пневмо-медиастинум. В отдельных случаях воздух, отслаивая висцеральную плевру, поступает в средостение, окутывает постепенно его органы и обнаруживается в подкожной клетчатке шеи, лица, грудной и брюшной стенки. Рентгенологическая картина зависит от количества воздуха в средостении: он может определяться в виде отдельных участков просветлений, а при значительном накоплении окутывает вилочковую железу и определяется по контуру сердца.

Диагностическая пункция плевральной полости необходима при всех формах плевральных осложнений. Она позволяет установить характер экссудата, его количество, природу возбудителя (при последующем бактериологическом исследовании), наличие функционирующего бронхиального свища, внутриплеврального напряжения. После пункции повторяют рентгенологическое исследование, что позволяет контролировать степень расправления легкого, а иногда и уточнить изменения в нем.

Место пункции определяют предполагаемым на основании физикальных и рентгенологических данных характером содержимого плевральной полости. В случае преобладания воздуха пункцию лучше делать в положении больного на спине в третьем — четвертом межреберье по передней подмышечной или среднеключичной линии. При пиопневмотораксе и пиотораксе пункцию производят в шестом — седьмом межреберье по средней подмышечной или лопаточной линии. При отграниченном пиотораксе или пиопневмотораксе место пункции лучше предварительно наметить при исследовании под рентгеновским экраном.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.