Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Дифференциальная диагностика при гнойных заболеваниях легких и плевры
Клиническая хирургия - Заболевания легких и плевры
При различных формах гнойных поражений плевры возникает необходимость дифференциальной диагностики с врожденной нагноившейся кистой легкого, диафрагмальной грыжей, ателектазом легкого, врожденной долевой эмфиземой, опухолями.

При обширных напряженных нагноившихся кистах легкого, обусловливающих нарушение дыхания и смещение органов средостения, картина очень напоминает напряженный пиопневмоторакс. На основании клинических данных поставить диагноз трудно. Важное значение имеет рентгенологическое исследование. При полипозиционном просвечивании можно определить ровные контуры оболочки кисты, вокруг которой нет инфильтрации легочной ткани. Это более четко определяется на томограммах. Важным отличием от пиопневмоторакса является то, что диафрагмальный синус при кистах свободен, по периферии прослеживается легочный рисунок. При пиопневмотораксе синус затемнен из-за наличия в нем жидкости, легочный рисунок не определяется вследствие коллабирования легкого.

В некоторых случаях возникают трудности в дифференциальной диагностике между пиопневмотораксом и обширным абсцессом легкого. Общими симптомами являются высокая температура, интоксикация, дыхательная недостаточность. При абсцессах легкого в отличие от пиопневмоторакса четко определяются контуры абсцесса с перифокальной инфильтрацией легочной ткани, синус свободен, смещение средостения отсутствует или выражено умеренно. Локализацию уровня жидкости помогает определить рентгеноскопия в положении ребенка на боку (латеропозиция); жидкость перемещается в замкнутой полости абсцесса, в то время как экссудат, расположенный в плевральной полости, растекается по ней. Значительные трудности представляет также дифференциальная диагностика между отграниченным пиопневмотораксом и абсцессами легкого. Большое значение имеет полипозиционная рентгеноскопия, позволяющая установить внутрилегочную локализацию абсцесса его контуры с перифокальной реакцией. Показана бронхоскопия, при которой в случаях абсцесса выявляются воспалительные изменения устья соответствующего бронха.

Иногда картину пиопневмоторакса может симулировать диафрагмальная грыжа. Смещение желудка или петель кишечника в грудную полость вызывает ухудшение общего состояния, одышку, цианоз. Рентгенологически определяется выраженное смещение средостения, а уровень жидкости в желудке или кишечнике можно принять за уровень в плевральной полости (рис. 130). Основным отличием является то, что одышка и цианоз при диафрагмальной грыже развиваются при нормальной температуре приступообразно и с рецидивами. Пиопневмоторакс развивается на фоне тяжело протекающей пневмонии и сопровождается выраженной интоксикацией, нарастанием дыхательной недостаточности, высокой температурой. При диафрагмальной грыже во время осмотра ребенка можно видеть западение живота, при аускультации нередко выслушивается перистальтика в грудной полости. Рентгенологически при повторных исследованиях отмечается изменчивость картины со стороны грудной клетки, что объясняется различной степенью наполнения кишечника и его перемещением. В сомнительных случаях для уточнения диагноза проводят катетеризацию желудка и исследование желудочно - кишечного тракта с контрастным веществом

 

Рис. 130. Истинная левосторонняя диафрагмальная грыжа. Катетер проведен в желудок, смещенный в грудную полость.

Пиоторакс приходится дифференцировать с ателектазом легкого. Важным отличием является то, что при ателектазе тень сердца смещается в сторону поражения, в то время как при плеврите она смещается в здоровую сторону. Необходимо обращать внимание на данные анамнеза: указание на возможную аспирацию инородного тела настораживает в отношении ателектаза. Диагноз подтверждается бронхоскопией.

У новорожденных и грудных детей острая дыхательная недостаточность, сопровождающаяся приступами цианоза и одышки, может быть обусловлена врожденной долевой эмфиземой. Решающим является рентгенологическое исследование: если при пневмотораксе легочный рисунок не прослеживается, то при врожденной долевой эмфиземе на месте пораженной доли рисунок хотя и беден, но определяется. При плевральной пункции в случаях напряженного пневмоторакса получают воздух под давлением в большом количестве. При подозрении на долевую эмфизему диагностических пункций следует избегать, но если пункция раздутой доли по ошибке произведена, удается получить лишь несколько миллилитров воздуха (в дальнейшем необходим рентгенологический контроль ввиду возможности пневмоторакса!).

Симптомы дыхательной недостаточности, ослабление дыхания и перкуторного звука, затемнение плевральной полости в сочетании со смещением средостения в противоположную сторону могут быть обусловлены также опухолями грудной полости, чаще злокачественными (лимфогранулематоз, лимфосаркома). Подобную картину могут дать и обширные доброкачественные опухоли средостения. Дифференциальную диагностику чаще проводят c пиотораксом. Отличием является то, что признаки дыхательной недостаточности при опухолях развиваются медленно, может определяться выраженная деформация грудной клетки, межреберные промежутки расширены, синус, как правило, свободен. При некоторых опухолях в плевральной полости также может накапливаться жидкость, но после ее эвакуации выявляется тень опухоли, располагающаяся парамедиастинально или заполняющая легочное поле. Уточнение локализации опухоли достигается с помощью томографии, пневмомедиастинографии.

Течение бактериальных деструкции легких может быть различным. При остром течении гнойно-деструктивный процесс заканчивается в сроки до 11/2 мес. При продолжительности гнойного процесса от 11/2 до 3 мес можно считать течение затяжным. Если гнойный процесс в легком или плевре длится более 3 мес и приобретает клинические и рентгеноморфологические признаки необратимости изменений, имеет место затяжное течение с исходом в хроническую форму. У детей первого года жизни острое течение является преобладающим, в более старшем возрасте острое и затяжное течение встречается почти с одинаковой частотой.

При каждом из вариантов течения важно дифференцировать, имеются или отсутствуют признаки сепсиса. Септическое течение отмечается примерно у 1/2 больных, причем в этой группе наблюдается деструкция с тяжелыми плевральными осложнениями.

Характерно, что в периоде новорожденности и грудном возрасте встречаются преимущественно деструкции с тяжелыми, генерализованными плевральными осложнениями. Чем старше возраст, тем более выражена склонность к отграничению процесса в легком и плевре. Последняя становится особенно явной у детей старше 2 лет. С увеличением возраста наряду с острым все чаще наблюдается затяжное течение.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами