Экстренная медицина

В определении метода лечения целесообразно исходить из возрастного фактора, определяющего и тяжесть форм поражения и их различную склонность к генерализации и отграничению гнойного процесса. Возрастные особенности форм и течения бактериальных деструкции допускают использование в лечении всех известных способов: чисто консервативного лечения, бронхоскопической санации, пункций и дренирования плевральной полости, радикальных оперативных вмешательств. Однако эти методы применяются не по принципу «от простого к сложному», а имеют свои показания. В самом общем виде принцип выбора метода лечения может быть сформулирован следующим образом: чем меньше возраст больного, тем более активной должна быть хирургическая тактика, и напротив, чем возраст старше, тем целесообразнее применять менее радикальные методы.

Обязательным фоном, на котором применяются любые инструментальные и хирургические методы, является интенсивное терапевтическое лечение. Один из основных его компонентов — анткбиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры. Наиболее часто применяются полусинтетические пенициллины, тетрациклины, макролиды, препараты цефалоспориновой группы и др. Предпочтителен внутривенный путь их введения. Важнейшее место в интенсивном лечении занимают мероприятия, направленные на улучшение функции дыхания (оксигенотерапия, устранение факторов, приводящих к внутриплевральному напряжению, нарушению проходимости дыхательных путей, парезу кишечника). Во всех случаях необходима дезинтоксикационная терапия с введением достаточного количества жидкостей, плазмы и ее низкомолекулярных заменителей.

Особое внимание обращают на коррекцию нарушений сердечной деятельности и гемодинамики. У большинства больных показано применение сердечных гликозидов. В терапии нарушений микроциркуляции применяются глюкозо-новокаиновая смесь, эуфил-лин, дроперидол, небольшие дозы гепарина.

Необходима коррекция электролитных нарушений и расстройств кислотно-щелочного состояния.

В интенсивном лечении большое значение имеет стимулирующая терапия. Всем детям с первых дней проводят переливания крови, в том числе и прямые. Мощным средством иммунотерапии являются антистафилококковгя плазма и антистафилококковый гамма-глобулин, актисинегнойная, антипротейная, антиколиплазма, которые применяют в соответствии с характером микрофлоры.

Консервативное лечение без применения инструментальных и хирургических методов возможно при буллезной форме деструкции, плащевидном фибринозном пиотораксе, а также в редких случаях абсцессов, самостоятельно дренирующихся через бронх. Бронхоскопическое дренирование является одним из основных методов лечения абсцессов без плевральных осложнений. Бронхоскопическая санация применяется в двух вариантах:

1) бронхоскопия с направленной аспирацией отделяемого из устья пораженного бронха,

2) чрезбронхиальная катетеризация и аспирация содержимого абсцесса при бронхоскопии. Второй вариант, безусловно, более эффективен.

Методы бронхоскопического дренирования весьма эффективны при абсцессах у детей старше года. В грудном возрасте, особенно в первом полугодии жизни, метод менее результативен, что объясняется склонностью к быстрому прогрессированию деструктивно-гнойного процесса и малым калибром дренирующего бронха.

Пункционный метод лечения при абсцессах допустим только при уверенности в наличии сращений между костальной и висцеральной плеврой на участке абсцедирования. Подобные сращения развиваются в более поздние сроки, в остальных случаях риск инфицирования плевральной полости при пункции остается.

Еще более трудной проблемой является лечение при деструкциях с плевральными осложнениями. Присоединение плевральных осложнений представляет в большинстве случаев прямую угрозу для жизни ребенка, поэтому каждый такой больной должен рассматриваться как нуждающийся в экстренной помощи.

Лечение повторными пункциями плевральной полости целесообразно при деструкциях с относительно благоприятными плевральными осложнениями (плащевидным и отграниченным пиотораксом, отграниченным пиопневмотораксом).

При тяжелых формах данный метод показан при полном пиотораксе у детей старше года, если экссудат не имеет вязкой консистенции и обнаруживается тенденция к уменьшению его накопления после первых пункций. Лечение пункциями в соответствии с приведенными показаниями дает хорошие результаты. Неэффективность лечения, требующая применения других методов, отмечается не более чем у 5% больных.

Дренирование плевральной полости является одним из наиболее распространенных методов лечения. Показаниями к нему являются тяжелые плевральные осложнения у детей старше 6 мес, а также менее тяжелые формы в случаях неэффективности пункционного лечения.

Метод дренирования преследует цели:

а) эвакуацию гноя и воздуха из плевральной полости,

б) расправление легкого и устранение смещения средостения.

У большинства больных в возрасте старше 6 мес лечение дренированием плевральной полости приводит к выздоровлению. Однако большим недостатком этого метода является то, что при положительной динамике общего состояния почти у половины больных легкое длительное время остается нерасправленным. Это способствует поддержанию гнойного процесса в плевральной полости, остающейся интоксикации и длительному, затяжному течению заболевания. В связи с этим заслуживают внимания дополнительные методы расправления поджатого легкого.

Наиболее эффективным является метод временной окклюзии бронха пораженного участка, предложенный польским бронхологом Р. Рафинским. В последующем в нашей стране этот метод был модифицирован В. И. Гераськиным. В частности, предложена методика поисковой окклюзии, позволяющая установить локализацию периферических бронхоплевральных свищей. Суть методики заключается в том, что при бронхоскопии под наркозом производится поочередная закупорка пломбой из поролоновой губки (вводимой с помощью бронхоскопических щипцов) устьев долевых бронхов, начиная с нижнедолевого. Наличие дренажной трубки в плевральной полости позволяет установить, при закупорке бронха какой доли прекращается отхождение воздуха,— в ней и имеются бронхоплевральные свищи.

Производят временную окклюзию пораженного бронха с оставлением поролоновой пломбы на 6—8 дней, затем ее удаляют при повторной бронхоскопии. В настоящее время для окклюзии создана коллагеновая пломба с заданным сроком рассасывания. Герметичность бронхоальвеолярной системы создает условия для расправления здоровых участков легкого ценой временного ателектаза доли, содержащей свищи. Экссудат из плевры удаляют путем пункции или с помощью дренажа. Необратимых изменений за 6—8 дней в зоне ателектаза не происходит. Между тем образующиеся сращения удерживают здоровые участки легкого в расправленном состоянии, а непроходимость бронхоплевральных свищей после окклюзии способствует их закупорке и заращению.

Оперативное лечение, имеющее целью устранение очага деструкции и одномоментную санацию плевральной полости, применяется во многих клиниках. Однако показания к данному методу остаются дискуссионными и удельный вес его различен. Накопленный в нашей клинике опыт позволяет считать, что пред почтение оперативному лечению следует отдавать прежде всего у детей первого полугодия жизни при деструкциях с тяжелыми плевральными осложнениями. В более старшем возрасте к операциям прибегают при неэффективности дренирующих методов лечения, включая временную окклюзию бронхов. Общая летальность при деструктивных пневмониях колеблется в пределах о—10%, в основном за счет детей раннего грудного возраста с тяжелыми осложнениями и особенно с двусторонними поражениями. В отдаленные сроки после перенесенной деструкции у абсолютного большинства больных наступает полное выздоровление.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.