Абсцесс и гангрена легкого: клинические проявления и диагностика |
Клиническая хирургия - Заболевания легких и плевры |
Ограниченное очаговое гнойно-деструктивное воспаление легочной ткани без резко выраженной тенденции к распространению принято называть абсцессом легкого. Гангреной легкого называют гнойно-некротическое воспаление легочной ткани с выраженными признаками распространения по ткани легкого, приводящее к быстрому некрозу. Гангренозным абсцессом считают переходную форму -абсцесса легкого в гангрену или чаще переход гангрены под влиянием лечения в ограниченный процесс — абсцесс легкого, но еще с сохранением ряда признаков гангрены, таких, как омертвение значительных участков легочной ткани (образование легочных секвестров), отсутствие выраженного грануляционного вала и др. Однако следует признать, что это деление весьма условно. Качественное отличие одной формы легочного нагноения от другой следует видеть в характере реакции организма и органа (легкие) на инфекционное начало, которая может быть обусловлена не только общими реакциями организма, но и местными (например, местным нарушением кровообращения в легком, местной сенсибилизацией тканей и др.). Возбудители этих процессов весьма разнообразны: стафилококки, пневмококки, стрептококки, анаэробная инфекция, спирохеты и др. Обычно флора, высеваемая из гнойника, полимикробна. Однако бывают случаи возникновения стафилококковых нагноений (абсцессов и субплевральных гнойников) после перенесенных стафилококковых пневмоний. В последнее время в связи с широким применением антибиотиков при лечении пневмоний стафилококки, как менее чувствительные к пенициллину и стрептомицину, приобретают все больший удельный вес при легочных нагноениях.
Патогенетически выделяются нагноения: 1) постпневмонические или метапневмонические, которые возникли как осложнение перенесенной пневмонии и которые можно рассматривать как дальнейшее развитие воспалительного процесса с переходом в абсцедиропание. При этом процесс нарушения бронхиальной проходимости, видимо, имеет немалое значение; 2) эмболические, когда инфекционный агент вместе ,с эмболом заносится в легкое током крови из других органов (при тромбофлебите, остеомиелите, сепсисе и т. п.) (см.). При этом процессе немаловажную роль, видимо, играет и возникающее нарушение кровообращения в системе легочной артерии, особенно при значительной величине тромбов и обтурации артерии значительного калибра (абсцедирующие легочные инфаркты); 3) аспирационно-окклюзионные, вызываемые аспирацией инородных тел, часто инфицированных в полости рта. Эта аспирация вызывает, как правило, не только закупорку бронха и ателектаз нижележащих отделов легкого, но, безусловно, и травму слизистой оболочки (пролежни, царапины, кровоизлияния), что способствует развитию нагноения. Причиной нагноения может быть и окклюзия бронха рубцами, опухолью (злокачественной или доброкачественной, расположенной внутри или вне бронха), если эта окклюзия вызывает застой бронхиального секрета и гиповентиляцию легочной ткани; 4) посттравматические, являющиеся последствиями повреждения легкого и внедрением в ткань легкого инфекции из бронхиального дерева или из внешней среды при проникающих ранениях. Особенно часты абсцессы при слепых ранениях, когда пуля или осколок снаряда остается в ткани легкого. При развитии таких нагноений большую роль играют ушибы легочной ткани, кровоизлияния в ткань легкого, инородные тела, размозжение легочной ткани; 5) лимфогенные, возникающие при лимфатическом инфицировании легкого из плевры, средостения, грудной стенки, печени, диафрагмы. Следует помнить, что при медиастинальных лимфаденитах нормальная циркуляция лимфы может быть нарушена и в некоторых случаях инфекция может поступать с током лимфы от центра к периферии. Острый и хронический абсцессы легкого имеют несколько отличную патологоанатомическую картину. При острых абсцессах и гангрене легкого стенки абсцесса неровные, покрытые обрывками распадающихся тканей, фибрином. В полости абсцесса содержится ихорозный гной с обрывками ткани легкого (секвестры). Микроскопически выявляются очаги лейкоцитарной инфильтрации, гнойного расплавления и некроза ткани легкого. При хронических абсцессах легочная ткань в области абсцесса вследствие разрастания соединительной ткани становится плотной и ригидной. Стенки полости абсцесса покрыты грануляциями. Бронхи в области абсцесса деформированы, образуют различной величины и формы бронхоэктазы (см. Бронхоэктатическая болезнь). Слизистая оболочка бронхов в состоянии хронического воспаления. Микроскопически наряду с картиной, характерной для хронического воспаления,, нередко приходится наблюдать частичную эпителизацию стенки образовавшейся каверны, иногда с признаками метаплазии бронхиального эпителия. Симптоматология и клиника абсцесса и гангрены легкого Абсцессы легких чаще наблюдаются у мужчин (5 : 1) в возрасте от 20 до 40 лёт. В клинической практике наиболее часты (примерно 2/3 наблюдений) абсцессы правого легкого. В клинической картине абсцесса легкого отчетливо выделяются два периода: 1) период развития абсцесса до вскрытия его в просвет бронха или плевральную полость (абсцедирование);2) период вскрытия абсцесса и дренирования полости гнойника. Первый период характерен общим тяжелым состоянием больного, выраженной интоксикацией, болями в соответствующей половине грудной клетки, сухим изнуряющим кашлем. В этот период температура держится на высоких цифрах. Лихорадка носит или «постоянный», или «послабляющий» характер, сопровождаясь проливным потом, ознобом, резко выраженной слабостью. При перкуссии над областью абсцесса определяется притупление звука. Аускультативно в этом периоде отмечаются грубые сухие хрипы на фоне жесткого или ослабленного дыхания. При абсцессах субплевральной локализации прослушивается грубый шум трения плевры. Мокрота скудная, вязкая, отходит с трудом, иногда гнойная, но без запаха. Исследование крови выявляет гиперлейкоцитоз до 10 000—20 000, резкий сдвиг нейтрофилов в сторону юных форм, появление токсической зернистости нейтрофилов. РОЭ обычно ускорена до 40—50 мм в час. Иногда наблюдается небольшое сгущение крови. Исследования мочи могут дать указание на наличие легкого токсического нефрита. Обычно продолжительность первого периода 8—10 дней, но в связи с применением антибиотиков этот период может длиться значительно дольше. Клиническая картина стертая, диагностика, и без того трудная, становится еще труднее. Второй период — вскрытие абсцесса в просвет бронха и его дренирование. Этот период обычно приносит облегчение больному. В один из приступов кашля у больного начинает отходить большое количество мокроты. Очень часто этому предшествует кровохарканье, которое, возникнув в период вскрытия абсцесса, в дальнейшем 5—б дней, а иногда и дольше остается постоянным симптомом второго периода (микроскопически же кровь в мокроте при абсцессе находят почти всегда). Мокрота в первые дни после вскрытия обычно отходит в больших количествах («полным ртом», за сутки до 1—2 л). Ока носит гнилостно-гнойный характер с отвратительным приторным запахом. При стоянии мокрота делится на три слоя: верхний — пенистый, средний — жидкий гной, нижний — густой гной с обрывками гангренизировавшейся легочной ткани. Микроскопическое исследование мокроты, особенно в первые дни после вскрытия абсцесса, может выявить наличие эластических волокон. Распавшиеся лейкоциты, слущенньй бронхиальный эпителий, эритроциты, кристаллы жирных кислот и колонии микробов находятся в мокроте постоянно. С момента вскрытия абсцесса (если это единичный гюойник и дренаж полости хороший) общее состояние больного быстро улучлиаегся. Лихорадка становится неправильной, а аатем сменяется нестойким субфебрилитетом (подскоки температуры сопровождают задержку мокроты). В этом периоде физикальные исследования богаты разнообразными данными. Перкуторно часто удается выявить «тимпанит» на фойе притупления легочного звука, «шум треснувшего горшка» и другие полостные явления. При аускультации удается обнаружить участки «бронхиального дыхания», «шум падающей капли». Всегда прослушивается большое количество влажных разнокалиберных хрипов. Физикальные дааные зависят от величины полости, ее содержимого, величины пер и фокального воспаления, величины и характера дренирующего бронха, положения гвойаика в легком и ряда других факторов. Вместе с улучшением общего состояния уменьшается токсикоз. Количество лейкоцитов в крови уменьшается (не опускаясь, однако, до нормы), несколько замедляется РОЭ. Процесс в легком может закончиться рубцеванием или принимает хроническое течение. Сроки перехода процесса в хронический определяются 3—б месяцами. Прорыв гнойника может произойти не в бронх, а в плевральную полость, что повлечет за собой развитие гнойного плеврита (см. Плеврит). Процесс может осложниться возникновением метастатических абсцессов мозга, печени (см. соответствующие разделы). Диагностика. В диагностике абсцессов легких, помимо клинических признаков (см. Симптоматология и клиника), большое значение приобретает рентгенодиагностика. В периоде абсцедирования рентгенологически в легком появляется выраженное затемнение с нечеткими контурами. Тень корня легкого расширена! структурность выражена плохо. От области тени абсцесса к корню часто удается проследить затемнение в виде дорожки — тень расширенных лимфатических и кровеносных сосудов. Дифференцировать абсцесс приходится с пневмониями, туберкулезным инфильтратом, опухолями легких, сопровождающимися перифокальным воспалением, актиномикозом и др. Бронхография и томография могут оказаться полезными в дифференцировании с опухолями, выявляя патогномоничные для этих заболеваний симптомы: обтурацию или сужение просвета бронхов, контуры опухоли и лимфатических узлов корня легкого и средостения и др. При исследовании мокроты можно обнаружить клетки новообразования, туберкулезные бактерии, актиномицеты. Бронхографическая картина (бронхография показана только в исключительно диагностически трудных случаях) при абсцессе легкого в этой стадии выявляет, как и при пневмонии, множественные обрывы мелких бронхов и их незначительную деформацию. После вскрытия абсцесса в бронх рентгенологическая и клиническая диагностика абсцессов значительно упрощается. На фоне затемнения появляется просветление — воздушный пузырь, ограниченный контуром внутренних стенок абсцесса. Если в полости еще остается гной, то рентгенологически удаётся определить наличие жидкости, имеющей горизонтальный уровень на границе с газом. Томография в этот период позволяет определить не только величину полости, но и наличие в ней истинных или ложных секвестров, толщину и характер стенок абсцесса, уточнить локализацию абсцесса, обнаружить дренирующий бронх, дать указания о состоянии плевры над областью абсцесса и др. Следует помнить, что бронхография, произведенная в этом периоде, позволяя уточнить состояние бронхов в области абсцесса и выявить дренирующий бронх, не всегда приводит к заполнению полости контрастным веществом. Дифференцировать абсцесс в этом периоде следует с распадающейся опухолью легких, эхинококком (см. Эхинококк), кавернозным туберкулезом (см. Туберкулез), бронхоэктатической каверной (см. Бронхоэктазы), нагноившейся кистой легкого (см. Кисты легкого). Помимо бронхографии, для дифференциальной диагностики применяется бронхоскопия, которая позволяет не только осмотреть крупные бронхи, но и взять биопсию.
Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами