Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Абсцесс и гангрена легкого: клинические проявления и диагностика
Клиническая хирургия - Заболевания легких и плевры

Ограниченное очаговое гнойно-деструктивное воспаление легочной ткани без резко выраженной тенден­ции к распространению принято называть абсцессом легкого. Гангреной легкого называют гнойно-некротическое воспаление легочной ткани с выраженными признаками распространения по ткани легкого, приводящее к быстрому некрозу.

Гангренозным абсцессом считают пере­ходную форму -абсцесса легкого в гангрену или чаще переход гангрены под влиянием лечения в ограниченный процесс — абсцесс легкого, но еще с сохранением ряда признаков гангрены, таких, как омертвение значи­тельных участков легочной ткани (образование легочных секвестров), отсутствие выраженного грануляционного вала и др. Однако следует при­знать, что это деление весьма условно.

Качественное отличие одной формы легочного нагноения от другой следует видеть в характере реакции организма и органа (легкие) на ин­фекционное начало, которая может быть обусловлена не только общими ре­акциями организма, но и местными (например, местным нарушением кро­вообращения в легком, местной сенсибилизацией тканей и др.).

Возбудители этих процессов весьма разнообразны: стафилококки, пневмококки, стрептококки, анаэробная инфекция, спирохеты и др. Обычно флора, высеваемая из гнойника, полимикробна. Однако бывают случаи возникновения стафилококковых нагноений (абсцессов и субплев­ральных гнойников) после перенесенных стафилококковых пневмоний. В последнее время в связи с широким применением антибиотиков при ле­чении пневмоний стафилококки, как менее чувствительные к пенициллину и стрептомицину, приобретают все больший удельный вес при легочных нагноениях.

Патогенетически выделяются нагноения:

1) постпневмонические или метапневмонические, которые возникли как осложнение перенесенной пневмонии и кото­рые можно рассматривать как дальнейшее развитие воспалительного про­цесса с переходом в абсцедиропание. При этом процесс нарушения брон­хиальной проходимости, видимо, имеет немалое значение;

2) эмболические, когда инфекционный агент вместе ,с эмболом заносится в легкое током крови из других органов (при тромбофле­бите, остеомиелите, сепсисе и т. п.) (см.). При этом процессе немаловажную роль, видимо, играет и возникающее нарушение кровообращения в системе легочной артерии, особенно при значительной величине тром­бов и обтурации артерии значительного калибра (абсцедирующие легоч­ные инфаркты);

3) аспирационно-окклюзионные, вызываемые аспи­рацией инородных тел, часто инфицированных в полости рта. Эта аспира­ция вызывает, как правило, не только закупорку бронха и ателектаз ниже­лежащих отделов легкого, но, безусловно, и травму слизистой оболочки (пролежни, царапины, кровоизлияния), что способствует развитию наг­ноения. Причиной нагноения может быть и окклюзия бронха рубцами, опухолью (злокачественной или доброкачественной, расположенной внут­ри или вне бронха), если эта окклюзия вызывает застой бронхиального секрета и гиповентиляцию легочной ткани;

4) посттравматические, являющиеся последствиями повреждения лег­кого и внедрением в ткань легкого инфекции из бронхиального дерева или из внешней среды при проникающих ранениях. Особенно часты абс­цессы при слепых ранениях, когда пуля или осколок снаряда остается в ткани легкого. При развитии таких нагноений большую роль играют ушибы легочной ткани, кровоизлияния в ткань легкого, инородные тела, размозжение легочной ткани;

5) лимфогенные, возникающие при лимфатическом инфицировании легкого из плевры, средостения, грудной стенки, печени, диаф­рагмы. Следует помнить, что при медиастинальных лимфаденитах нормаль­ная циркуляция лимфы может быть нарушена и в некоторых случаях ин­фекция может поступать с током лимфы от центра к периферии.

Острый и хронический абсцессы легкого имеют несколько отличную патологоанатомическую картину. При острых абсцессах и гангрене лег­кого стенки абсцесса неровные, покрытые обрывками распадающихся тканей, фибрином. В полости абсцесса содержится ихорозный гной с об­рывками ткани легкого (секвестры). Микроскопически выявляются очаги лейкоцитарной инфильтрации, гнойного расплавления и некроза ткани легкого.

При хронических абсцессах легочная ткань в области абсцесса вслед­ствие разрастания соединительной ткани становится плотной и ригидной. Стенки полости абсцесса покрыты грануляциями. Бронхи в области абс­цесса деформированы, образуют различной величины и формы бронхоэктазы (см. Бронхоэктатическая болезнь). Слизистая оболочка бронхов в состоянии хронического воспаления.

Микроскопически наряду с картиной, характерной для хронического воспаления,, нередко приходится наблюдать частичную эпителизацию стенки образовавшейся каверны, иногда с признаками метаплазии брон­хиального эпителия.

Симптоматология и клиника абсцесса и гангрены легкого

Абсцессы легких чаще наблюдаются у мужчин (5 : 1) в возрасте от 20 до 40 лёт. В клинической практике наиболее часты (примерно 2/3 наблюдений) абсцессы правого лег­кого.

В клинической картине абсцесса легкого отчетливо выделяются два периода:

1) период развития абсцесса до вскрытия его в просвет бронха или плевральную полость (абсцедирование);
2) период вскрытия абсцесса и дренирования полости гнойника.

Первый период характерен общим тяжелым состоянием больного, вы­раженной интоксикацией, болями в соответствующей половине грудной клетки, сухим изнуряющим кашлем.

В этот период температура держится на высоких цифрах. Лихорадка носит или «постоянный», или «послабляющий» характер, сопровождаясь проливным потом, ознобом, резко выраженной слабостью.

При перкуссии над областью абсцесса определяется притупление звука. Аускультативно в этом периоде отмечаются грубые сухие хрипы на фоне жесткого или ослабленного дыхания. При абсцессах субплевральной локализации прослушивается грубый шум трения плевры. Мокрота  скудная, вязкая, отходит с трудом, иногда гнойная, но без запаха.

Исследование крови выявляет гиперлейкоцитоз до 10 000—20 000, резкий сдвиг нейтрофилов в сторону юных форм, появление токсической зернистости нейтрофилов. РОЭ обычно ускорена до 40—50 мм в час. Иногда наблюдается небольшое сгущение крови.

Исследования мочи могут дать указание на наличие легкого токсиче­ского нефрита.

Обычно продолжительность первого периода 8—10 дней, но в связи с применением антибиотиков этот период может длиться значительно дольше. Клиническая картина стертая, диагностика, и без того трудная, становится еще труднее.

Второй период — вскрытие абсцесса в просвет бронха и его дренирова­ние. Этот период обычно приносит облегчение больному.

В один из приступов кашля у больного начинает отходить большое ко­личество мокроты. Очень часто этому предшествует кровохарканье, кото­рое, возникнув в период вскрытия абсцесса, в дальнейшем 5—б дней, а иногда и дольше остается постоянным симптомом второго периода (мик­роскопически же кровь в мокроте при абсцессе находят почти всегда).

Мокрота в первые дни после вскрытия обычно отходит в больших коли­чествах («полным ртом», за сутки до 1—2 л). Ока носит гнилостно-гной­ный характер с отвратительным приторным запахом. При стоянии мок­рота делится на три слоя: верхний — пенистый, средний — жидкий гной, нижний — густой гной с обрывками гангренизировавшейся легоч­ной ткани. Микроскопическое исследование мокроты, особенно в первые дни после вскрытия абсцесса, может выявить наличие эластических воло­кон. Распавшиеся лейкоциты, слущенньй бронхиальный эпителий, эри­троциты, кристаллы жирных кислот и колонии микробов находятся в мо­кроте постоянно.

С момента вскрытия абсцесса (если это единичный гюойник и дренаж полости хороший) общее состояние больного быстро улучлиаегся. Лихо­радка становится неправильной, а аатем сменяется нестойким субфебри­литетом (подскоки температуры сопровождают задержку мокроты). В этом периоде физикальные исследования богаты разнообразными данными. Перкуторно часто удается выявить «тимпанит» на фойе притупления легочного звука, «шум треснувшего горшка» и другие полостные яв­ления.

При аускультации удается обнаружить участки «бронхиального дыха­ния», «шум падающей капли». Всегда прослушивается большое количество влажных разнокалиберных хрипов. Физикальные дааные зависят от вели­чины полости, ее содержимого, величины пер и фокального воспаления, ве­личины и характера дренирующего бронха, положения гвойаика в лег­ком и ряда других факторов.

Вместе с улучшением общего состояния уменьшается токсикоз. Коли­чество лейкоцитов в крови уменьшается (не опускаясь, однако, до нормы), несколько замедляется РОЭ.

Процесс в легком может закончиться рубцеванием или принимает хро­ническое течение. Сроки перехода процесса в хронический определяются 3—б месяцами. Прорыв гнойника может произойти не в бронх, а в плевральную полость, что повлечет за собой развитие гнойного плеврита (см. Плеврит).

Процесс может осложниться возникновением метастатических абсцес­сов мозга, печени (см. соответствующие разделы).

Диагностика. В диагностике абсцессов легких, помимо клини­ческих признаков (см. Симптоматология и клиника), большое значение приобретает рентгенодиагностика.

В периоде абсцедирования рентгенологически в легком появляется выраженное затемнение с нечеткими контурами. Тень корня легкого рас­ширена! структурность выражена плохо. От области тени абсцесса к корню часто удается проследить затемнение в виде дорожки — тень расширен­ных лимфатических и кровеносных сосудов.

Дифференцировать абсцесс приходится с пневмониями, туберкулез­ным инфильтратом, опухолями легких, сопровождающимися перифокальным воспалением, актиномикозом и др.

Бронхография и томография могут оказаться полезными в дифферен­цировании с опухолями, выявляя патогномоничные для этих заболева­ний симптомы: обтурацию или сужение просвета бронхов, контуры опу­холи и лимфатических узлов корня легкого и средостения и др.

При исследовании мокроты можно обнаружить клетки новообразова­ния, туберкулезные бактерии, актиномицеты.

Бронхографическая картина (бронхография показана только в исклю­чительно диагностически трудных случаях) при абсцессе легкого в этой стадии выявляет, как и при пневмонии, множественные обрывы мелких бронхов и их незначительную деформацию.

После вскрытия абсцесса в бронх рентгенологическая и клиническая диагностика абсцессов значительно упрощается. На фоне затемнения появляется просветление — воздушный пузырь, ограниченный контуром внутренних стенок абсцесса. Если в полости еще остается гной, то рентге­нологически удаётся определить наличие жидкости, имеющей горизон­тальный уровень на границе с газом.

Томография в этот период позволяет определить не только величину полости, но и наличие в ней истинных или ложных секвестров, толщину и характер стенок абсцесса, уточнить локализацию абсцесса, обнаружить дренирующий бронх, дать указания о состоянии плевры над областью аб­сцесса и др. Следует помнить, что бронхография, произведенная в этом периоде, позволяя уточнить состояние бронхов в области абсцесса и выя­вить дренирующий бронх, не всегда приводит к заполнению полости кон­трастным веществом.

Дифференцировать абсцесс в этом периоде следует с распадающейся опухолью легких, эхинококком (см. Эхинококк), кавернозным туберкуле­зом (см. Туберкулез), бронхоэктатической каверной (см. Бронхоэктазы), нагноившейся кистой легкого (см. Кисты легкого).

Помимо бронхографии, для дифференциальной диагностики приме­няется бронхоскопия, которая позволяет не только осмотреть крупные бронхи, но и взять биопсию.

 

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами