Экстренная медицина

В период абсцедирования лечение абсцесса консерва­тивное. Режим постельный. Диета легко усвояемая, богатая белками, ви­таминами и солями. Антибиотики следует назначать с учетом чувствитель­ности к ним флоры. Если чувствительность флоры не определена, особенно при абсцессах, возникших после пневмоний, леченных пенициллином и стрептомицином, следует назначать антибиотики широкого спектра дей­ствия: мицерин, тетрациклин, биомицин и др.

Хороший эффект наблюдается при комбинированном лечении антибио­тиками с сульфаниламидными препаратами или левомицетином.

Очень быстрый эффект удается получить, дополняя внутримышечное или пероральное введение антибиотиков, препаратами антибиотиков для внутривенного введения.

В наиболее тяжелых случаях нагноений легких целесообразно интра-пульмональное введение антибиотиков. За последнее время к этой мето­дике прибегают все чаще и не только при острых абсцессах легких, но и при хронических абсцессах с образованием истинных и ложных секвест­ров в полости гнойника, при нагноении легочных солитарных кист и в не­которых других случаях. Этот метод лечения бывает весьма целесообраз­ным, а порой просто необходимым, так как только он позволяет создать высокую концентрацию антибиотиков вокруг воспалительного очага, в по­лости гнойника или в его стенках.

Применяемые же обычно методики антибиотикотерапии (внутримышеч­ное, пероральное, внутривенное, внутриартериальное и интратрахеальное введение) часто не могут, к сожалению, обеспечить создание должной концентрации лекарства вокруг гнойников и в его полости.

Следует сразу оговориться, что хотя эта методика внешне кажется простои и безопасной, в ряде случаев она может дать тяжелые осложне­ния, с которыми можно справиться только в условиях специализирован­ного хирургического легочного отделения при наличии опытных легоч­ных хирургов.

Этими осложнениями являются: возникновение пневмоторакса (часто клапанного), легочного кровотечения (часто довольно значительного), тромбоэмболии одной из ветвей легочной артерии, возможность инфицирования плевральной полости с последующим развитием эмпиемы плевры и, наконец, занос гнилостно-гнойной инфекции из очага нагноения в лег­ком в мышцы и клетчаточные пространства грудной стенки с развитием тяжелых флегмон.

Все это следует учитывать при определении показаний к назначению этой весьма эффективной методики консервативного лечения легочных наг­ноений.

Схематически эта методика заключается в следующем: в окружающую гнойник легочную ткань, в полость гнойника или в его стенки шприцем с достаточно длинной иглой, проколом через грудную стенку и легкое вводят раствор того или иного антибиотика (лучше брать антибиотики ши­рокого спектра действия). После введения раствора иглу быстро извле­кают.

Эта манипуляция может сочетаться с откачиванием гноя из полости и с промыванием полости гнойника. Обычно требуется несколько (4—8) таких введений, ежедневно или с интервалом в 1—3 дня.

Эта процедура должна выполняться после тщательной проекционной ориентировки очага нагноения на грудную стенку, которая осуществляется под рентгенологическим контролем. Прокол грудной стенки может быть произведен спереди, сзади или сбоку (в зависимости от локализации гнойника). Перед процедурой следует ввести морфин для подавления кашлевого рефлекса, а больной должен усилием воли максимально сдерживать возможный приступ кашля в момент введения лекарства. Это необходимо потому, что осложнения в основном возникают вследствие разрыва лег­кого иглой в момент кашля.

Как правило, производить эту манипуляцию следует больному, нахо­дящемуся в положении лежа. Для пункции берут два шприца (один пу­стой, а второй с раствором антибиотиков) и достаточно длинную иглу (широкопросветную, если предполагается откачивать гной из полости гной­ника).

Иглу насаживают на пустой шприц, поршень которого по мере продви­жения иглы в легком все время подтягивают, создавая вакуум. Это необ­ходимо, чтобы избежать введения лекарства в просвет кровеносного со­суда. Появление в шприце крови говорит о ранении крупного сосуда. В этом случае положение иглы должно быть соответствующим об­разом корригировано и сосуд обойден.

По достижении срезом иглы полости гнойника в шприце появляется гной. Это лучший признак того, что пункция проведена правильно. Гной следует по возможности откачать и, сняв первый шприц с иглы, присое­динить шприц с раствором антибиотиков, после чего быстро ввести анти­биотик и иглу извлечь. До извлечения иглы из легкого возникновение кашля опасно!

Эта методика позволяет быстро купировать обострение процесса, на­лаживать хороший дренаж полости гнойника, растворяя гнойные пробки в бронхе, снимает перифокальное воспаление, способствует лизису в полости гнойника истинных и ложных секвестров. Вместо антибиотиков в полость гнойника может быть введен раствор трипсина в буферном растворе.

Высокоэффективно (особенно после прорыва гнойника) интратрахеальное введение антибиотиков через резиновый катетер. Показанием к при­менению этой методики является не только желание создать высокую кон­центрацию препарата в очаге нагноения, но и необходимость санации бронхиального дерева при абсцессах легкого. Эта методика является также неотъемлемой частью предоперационной подготовки больных к радикаль­ным легочным операциям. Наиболее часто приходится вводить антибио­тики, трипсин, раствор соды.

Введенное интратрахеально вещество попадает в высокой концентра­ции в очаг нагноения, подавляя в нем патогенную флору. Кроме этого, омывая стенки бронхов, лекарственное вещество разжижает бронхиаль­ный секрет, растворяет и размывает гнойные пробки, улучшает функцию реснитчатого эпителия. В результате этого, а также стихания воспаления в очаге нагноения уменьшается или ликвидируется сопутствующий нагное­нию бронхит. Это позволяет оперировать больного в условиях ремиссии без выраженной гнойной интоксикации организма, а местно, со стороны слизистой оболочки бронха, создает лучшие условия для заживления культи бронха.

Обычно применяют две методики интратрахеального введения лекар­ственных веществ: в виде аэрозоля и в виде раствора.

I. Введение вещества в виде аэрозоля осущест­вляется с помощью специальных ингаляторов, в которых потоком сжа­того воздуха (или лучше кислорода) образуется высокодисперсный аэро­золь, вдыхаемый больным. Для получения эффективной концентрации антибиотиков больному приходится назначать не менее двух 15-минутных сеансов этой процедуры. Применение кислорода при создании аэро­золя позволяет сочетать введение антибиотиков с оксигенотерапией, также показанной этим больным.

II. Введение лекарств в виде раствора осущест­вляется либо при бронхоскопии, либо по специальной методике через тон­кий резиновый катетер. Коротко сущность методики можно изложить так.

Больному в процедурной комнате производят анестезию слизистой оболочки носа и глотки 10% раствором новокаина. Анестезия осуществляет­ся путем 2—3-кратного орошения слизистой оболочки. Затем через ноздрю больного за голосовые связки вводят резиновый катетер (№ 2 или 3). Возникший приступ кашля подавляют быстрым введением через этот ка­тетер в трахею больного 1—2 мл 10% раствора новокаина. После того как полностью прекратится кашель, телу больного придают соответствующее положение (его укладывают в постель или на стол на левый или правый бок, на спину или на живот, поднимают или опускают головной конец стола или постели), а больному медленно через катетер вводят подогретое до 36—37° лекарство. Больной в это время должен глубоко дышать и ста­раться не кашлять. Возбудимым больным перед первыми двумя — тремя процедурами для подавления кашлевого рефлекса иногда приходится назначать пантопон или промедол.

Эффект анестезии возрастает, а проходимость бронхов улучшается, если к раствору новокаина, вводимого в трахею, добавить 1 мл 5% раст­вора эфедрина. 15—20 минут после введения лекарственного препарата больной должен находиться в постели, а через 40—50 минут ему рекомен­дуют как следует откашляться.

Процедуру интратрахеального введения антибиотиков и трипсина сле­дует назначать ежедневно или через день. Если первые процедуры пере­носятся больным тяжело, не следует отказываться от последующих. Как правило, каждая последующая процедура переносится значительно легче.

Противопоказано интратрахеальное введение растворов больным, страдающим бронхоспазмами, пожилым гипертоникам с выраженными явлениями церебрального склероза и возбудимым больным. Этим категориям больных следует рекомендовать введение препаратов путем аэрозолей.

Одной из весьма эффективных процедур при консервативном лечении абсцессов легких является бронхоскопия. Она обеспечивает наиболее стой­кий терапевтический эффект при консервативном лечении легочных на­гноений, позволяя сочетать активный отсос содержимого бронхиального дерева и промывание его с последующим введением лекарственных пре­паратов (антибиотики, трипсин и др.). Кроме лечения, бронхоскопия дает возможность произвести очень широкий диапазон диагностических приемов:

а) только благодаря бронхоскопии мы получаем возможность визу­ального обследования состояния слизистой оболочки, просвета трахеи, крупных, средних и даже некоторых мелких бронхов;

б) бронхоскопия позволяет под контролем глаза производить биопсию подозрительного на опухоль участка слизистой оболочки, а в тех случаях, когда манипулятором трудно или невозможно взять кусочек ткани, часто под контролем глаза удается отсосать секрет из нужного бронха для после­дующего цитологического исследования;

в) в последнее время все большее число бронхологов сочетает бронхо­скопию с производством бронхоспирометрии и броихосиирографии, полу­чая одновременно данные о функции как здоровых, так и пораженных уча­стков легких;

г) бронхоскопия используется также для производства бронхографии, позволяя после окончания контрастирования бронхиального дерева от­сосать контрастную массу, которая, несмотря на успехи формакохимни и различные усовершенствования методик бронхографии, до настоящего времени не может еще считаться безвредной для легочной ткани;

д) бронхоскопия позволяет получать косвенные данные а состоянии медиастинальных лимфатических узлов на основании осмотра формы карины.

Целесообразно назначать вдыхание аэрозолей антибиотиков, однако не столько для воздействия на абсцесс, сколько для санации бронхиаль­ного дерева, помня о том, что в дренирующих бронхах при абсцессе резко выражены катаральные явления.

Для улучшения дренажа абсцесса показаны: назначение отхаркиваю­щих средств (термопсис, ипекакуана), использование дренажного поло­жения, аспирация гноя через бронхоскоп, промывание бронхов раство­ром новокаина, назначение питья щелочных вод и т. п.

С целью уменьшения интоксикации, гипоксии и активизации защит­ных сил организма необходимо назначать внутривенно глюкозу с витами­нами комплекса В и С, повторные переливания крови по 100—200 мл, плазмы и сыворотки крови, оксигенотерапию по 2—3 часа в день и лечеб­ную гимнастику. При расстройствах сна хороший эффект дают бромиды и небольшие дозы (половинные) барбитуратов.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 3—4 не­дель, а также при осложнении легочным кровотечением, не поддающимся остановке консервативными мероприятиями, показано радикальное оперативное вмешательство: сегментэктомия, лобэктомия или пульмонэктомия в зависимости от распространенности и локализации про­цесса.

Пневмотомия показана очень тяжелым больным, у которых гнойная интоксикация не уменьшается при лечении консервативными методами, а радикальная операция не показана в связи с тяжестью состояния или наличием осложнений (например, острый гнойный плеврит и др.).

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова