Экстренная медицина

Бронхиальные свищи (бронхиальные фистулы, решетчатое лег­кое). Патологическое сообщение просвета бронха с наружной средой, плев­ральной полостью или каким-либо органом.

Бронхиальные свищи могут развиваться вследствие травматического повреждения легкого, а также вследствие патологического процесса в легком, плевре или каком-либо соседнем органе, заканчивающегося обра­зованием стойкого соустья между органом и бронхом.

Существует множество классификаций бронхиальных свищей. Наи­более простая подразделяет свищи на открытые, сообщающиеся с внеш­ней средой, и закрытые свищи, сообщающиеся с плевральной полостью или каким-либо органом (желудок, пищевод, кишка, печень и т. п.).

Различают, кроме того, свищи единичные и множественные. В зависи­мости от причины свищи делят на травматические, послеоперационные, свищи, возникшие вследствие осложнения какого-либо патологического процесса.

Основную массу бронхиальных свищей в настоящее время составляют свищи после операций на легких. Такие операции, как пневмотомия, при хронических абсцессах легких не только не приносят больному пол­ного излечения, но в большом числе случаев заканчиваются образова­нием бронхиальных свищей.

При радикальных легочных операциях, по данным различных авто­ров, это осложнение наблюдается в 3—30% случаев. Анализ причин воз­никновения бронхиальных свищей показывает, что на их возникновение влияет не столько методика обработки и ушивания культи бронха, сколько состояние тканей самого бронха и корня легкого. Специфическое пораже­ние слизистой оболочки бронха туберкулезным процессом, гнойно-воспа­лительные и рубцово-склеротические изменения в стенке бронха и в окру­жающих тканях резко увеличивают опасность развития бронхиальных свищей после резекции легких.

Огромное значение имеет и личный опыт хирурга. Бережное отношение к тканям корня легкого, позволяющее сохранить бронхиальную артерию и медиастинальную плевру для последующей плевризации культи бронха, оставление короткой культи бронха, а также правильное послеоперацион­ное лечение позволяют многим хирургам почти полностью изжить это осложнение.

Симптоматология и клиника бронхиальных свищей определяются видом сви­ща и тем сопутствующим заболеванием, которое вызвало и поддерживает свищ (абсцесс легкого, эмпиема плевры, туберкулез и т. д.).

При закрытых свищах симптомами являются кашель с мокротой, при­чем мокрота образуется не только за счет бронхиальной секреции, но в основном за счет гнойного отделяемого из плевральной полости при бронхоплевральных свищах. При бронхо-пищеводных свищах в мокроте обна­руживаются пищевые массы, при бронхо-печеночных — желчь, а при бронхо-желудочных — кислые, чрезвычайно раздражающие слизистую оболочку бронхов пищевые массы. Три последних вида свищей часто ос­ложняются аспирационными пневмониями и абсцессами легких.

При открытых свищах на коже грудной стенки образуются губовидные или каналовидные выходы свищей, а при множественных свищах так называемое решетчатое легкое — дефект в грудной стенке, дном кото­рого является рубцово перерожденная легочная ткань с большим количе­ством (5—6 и более) мелких отверстий.

Из свищей при выдохе, а особенно при кашле, выделяются слизь и гной, иногда с ихорозным запахом. Нередко к гною примешивается кровь.

Из свищевых отверстий могут быть и кровотечения. Кожа в области свища может мацерироваться, покрываться гнойниками, язвочками, что причи­няет значительное беспокойство.

При свищах большого диаметра могут возникать нарушения дыхания, и больные вынуждены постоянно закрывать их герметизирующей повяз­кой. Общее состояние больных при свищах, особенно больших и множе­ственных, значительно нарушается. Температура субфебрильная, а при затруднении оттока и высокая. Больные испытывают слабость, утомляе­мость, они угнетены, раздражительны.

Исследования крови выявляют ускорение РОЭ, лейкоцитоз, иногда ток­сическую зернистость нейтрофилов.

В моче часто можно обнаружить признаки токсического нефрита или даже амилоидоза почек.

Диагностика бронхиальных свищей. Обычно установить диагноз не представляется затруднительным. Используются следующие методики:

1. При открытых свищах:

2. При закрытых бронхоплевральных свищах:

Следует помнить, что для диагностики бронхиальных свищей методом бронхографии и фистулографии лучше пользоваться водорастворимыми контрастными веществами (кардиотраст, диодон, пропилйодон), а не гу­стым и вязким йодолиполом.

Дифференцировать бронхиальные свищи следует со свищами при акти-номикозе. Диагнозу помогает обнаружение друз лучистого грибка в сви­щевом отделяемом или мдкроте, а также характерный вид инфильтрации тканей при актиномикозе (см.).

Лечение бронхиальных свизей следует начинать с попыток консервативного закрытия свища, а к оперативному закрытию прибегать только в случаях отсут­ствия эффекта от консервативной терапии.

Закрытые бронхоплевральные свищи часто самостоятельно закры­ваются, если излечена поддерживающая их эмпиема плевры. Эмпиему плевры следует лечить пункциями с промыванием полости раствором ан­тибиотиков. Свищевой канал можно попытаться прижечь ляписом при бронхоскопии.

Открытые свищи лечат промыванием свищевого хода антибиотиками и последующим прижиганием ляписом или карболовой кислотой. Одно­временно следует проводить санацию бронхиального дерева, вводя интратрахеально растворы антибиотиков или антисептиков. Применяется вы­скабливание свищевого канала острой кюреткой. Применявшаяся ранее при лечении свищей рентгенотерапия почти всеми оставлена, так как эф­фект от ее применения низкий, а рубцово-склеротические изменения, вы­зываемые ею в тканях, делают очень затруднительным последующее опе­ративное лечение.

Оперативное лечение бронхиальных свищей состоит в иссечении свищевого хода и ушивании его. Более эффективны пластические методы закрытия свищей (свобод­ная пластика и пластика лоскутом на питающей ножке; последняя наи­более эффективна). Если свищ поддерживает хронический гнойник в лег­ком, резецируют эту часть легкого вместе со свищом.

При эмпиеме плевры, поддерживающей свищ, производят плеврэктомию. При свищах, которые поддерживаются остаточными плевральными полостями, прибегают к разного вида торакопластикам. Принципиально эти операции мало чем отличаются от операции пластики по Абражанову.

В последнее время все шире применяются операции закрытия бронхи­ального свища методом резекции культи бронха, которая часто сочетается с плеврэктомией. Находит применение и операция прошивания культи центральнее конца культи. Эту операцию удобнее проводить доступом че­рез грудину (стернотомия).

Необходимым условием, которое следует неукоснительно соблюдать, прежде чем приступить к оперативному лечению, должна быть тщатель­ная диагностика. В ее задачу входит:

К операции закрытия свища больные должны быть очень хорошо под­готовлены. У истощенных больных с выраженной интоксикацией, гиповитаминозами и нарушенным белковым обменом, операция, как правило, успеха не имеет.

Чрезвычайно важно также определить чувствительность флоры свища к антибиотикам и к сульфаниламидам и в послеоперационном периоде применять антибактериальные препараты с учетом чувствительности к ним микроорганизмов. Оперативное лечение свища более эффективно, если в послеоперационном периоде антибиотики не только вводят внутримы­шечно или через рот, но и применяют местно (вводят в плевральную по­лость и в просвет бронхиального дерева в виде аэрозоля или через катетер).

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова