Экстренная медицина

Гамартохондрома. Синонимы: гамартома, хондрома, аденохондрома, аденолипохондромиксома, бронхиальная гамартома, гамартобластома, гамартохондроматоз легких, липохондроаденома, липохондрома, остеохондрома, доброкачественная бронхиома. Гамартохондрома явля­ется гомопластической дисэмбриомой — пороком развития бронхиального дерева, подобным бронхиальным кистам.

Помимо хряща, содержит элителиальную, жировую, соединительную, мышечную и другие ткани. При­жизненная диагностика гамартохондром имеет большое практическое зна­чение, так как это опухолевидное образование по клиническим проявле­ниям и подчас по рентгенологическим признакам ничем не отличается, от первичных злокачественных и доброкачественных опухолей легкого, от туберкулом легкого и других шаровидных образований в легком.

Гамартохондрома чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин (4:1), в возрасте 50—60 лет (43%). Правое легкое поражается чаще левого (2:1), Излюбленной их локализацией являются нижние доли. Чаще всего гамартохондромы находятся в периферических отделах легкого, нередко вблизи плевры. Наблюдаются одиночные и множественные гамартохондромы.

Гамартохондрома обычно имеет шаровидную или овоидную форму и в той или иной степени выраженную дольчатую поверхность.

Симптоматология и клиника. Жалобы больного за­висят от величины гамартохондромы, ее расположения по отношению к крупным бронхам, грудной стенке и диафрагме. Только при внутрибронхиальном расположении (в крупном бронхе) небольшая Гамартохондрома может вызвать те же клинические проявления, что и дисэмбриома боль­ших размеров, находящаяся в легком. При сдавлении крупных бронхов клинические проявления зависят от степени нарушения бронхиальной проходимости.

Обычно гамартохондрома достигает значительной величины (5—6 см в диаметре) без клинических проявлений. Реже больные жалуются на кашель, боли в груди на стороне поражения. Первым клиническим симп­томом могут быть кровохарканье вплоть до обильного кровотечения (при эрозии сосуда) или колющиеболи в боку, когда опухоль дорастает до грудной стенки.

Часто первые жалобы у больных появляются после резких движений: прыжков, падений, толчков или сотрясения грудной клетки. Появив­шееся после этого кровохарканье обычно быстро прекращается и может больше не повторяться.

Боли же, однажды возникнув (обычно больной ощущает их на высоте глубокого вдоха), делаются постоянными. Применяемое больными лече­ние (горчичники, банки, ультрафиолетовое облучение) обычно облегчения не приносит, а в ряде случаев обостряет боли. Обычно в этих случаях пер­вое же рентгенологическое обследование выявляет в легком патологичес­кую тень.

Все же в подавляющем большинстве случаев гамартохондромы обнару­живают при случайном рентгенологическом исследовании без клинических проявлений.

Диагностика. Интенсивность тени гамартохондромы в рент­геновском изображении находится в зависимости от величины образования и содержания извести. Небольшие гамартохондромы (до 2 см в диаметре) имеют четкие, гладкие и плавные контуры, гамартохондромы больших размеров — четкие, неравномерные, полициклические очертания. Окру­жающий легочный рисунок изменяется при достижении гамартомой 4—5 см в диаметре, т. е. когда она раздвигает бронхиальные и сосудистые ветви, что приводит к сближению их между собой по периферии шаровид­ного образования в легком.

На обычных снимках это проявляется усилением легочного рисунка, а на артериопульмонограммах и бронхограммах можно видеть контрастированные, оттесненные гамартохондромой сосудистые и бронхиальные ветви.

Дифференциальная диагностика гамартохондромы должна проводится с периферическим раком легкого, метастазами рака других локализаций в легкое, туберкуломами, эхинококком, истинными доброкачественными опухолями, кистами легких, наполненными жид­костью и другими «круглыми тенями».

От периферического рака легких гамартохондрому позволяют отличать резкая граница контуров и полное отсутствие признаков инфильтрирую­щего роста (четкость контуров).

Следует иметь в виду, что обычная для гамартохондром дольчатость строения может при известных обстоятельствах симулировать полициклич­ность контуров, наблюдаемую при раке.

Метастазы злокачественных новообразований можно исключить при тщательном клиническом обследовании больного (молочных желез и при­датков у женщин, предстательной железы и яичек у мужчин, почек и т. д.).

Туберкуломы обычно сопровождаются другими характерными для туберкулеза признаками (изменения в области верхушек, изменения в кор­не легкого) (см. Туберкулез легких), возможно обнаружение туберкулез­ных бактерий в мокроте.

Дифференциальную диагностику с эхинококком (см. Эхинококк легких) провести подчас нелегко, особенно в случаях гибели паразита, когда аллергологические тесты оказываются отрицательными, а в стенку кисты откладывается известь.

Дифференциальная диагностика с кистами легких (см. Кисты легких врожденные и приобретенные) обычно легче.

Клинические и рентгенологические признаки, характерные для гам­артохондром, определены недостаточно четко. В настоящее время их из­вестно очень мало.

Гамартохондромы растут очень медленно, годами. Темп роста их может быть важнейшим диагностическим признаком, так как все истинные опухоли (не только злокачественные, но и доброкачественные) растут значительно быстрее.

Характерным признаком гамартохондром являются участки обыз­вествления (окостенения) в центре ее, чередующиеся с кистоподобными просветлениями. Обызвествления (окостенения) встречаются в 32% на­блюдений.

Нахождение обызвествлений в пределах шаровидного образования в легком является достаточным основанием для исключения злокачественной его природы, а центральное расположение и сочетание обезвествлений (окостенений) с кистоподобными просветлениями позволяют исключить туберкулому легкого, для которой характерны щелевидные краевые по­лости и эксцентрично расположенные обызвествления.

Диагностика гамартохондром, в том числе рентгенодиагностика, делает первые шаги, поэтому число наблюдений, позволяющих говорить о патогно-моничных симптомах, еще недостаточно. К настоящему времени описаны отдельные характерные признаки: 1) чрезвычайно медленный темп роста;

2) обызвествление (окостенение) в центральных отделах, чередующееся с кистевидными просветлениями за счет скоплений хрящевой ткани;

3) сочетание с другими  пороками  развития.

Лечение только хирургическое. При периферических внебронхиальных гамартохондромах операцией выбора является вылущивание, которое следует производить вместе с капсулой. Ложе гамартохондромы ушивают атравматической иглой. При вылущивании и ушивании следует очень бережно обращаться с окружающими тканями, не допуская раз­рывов бронхов, сосудов и их резких деформаций.

К сегментарным резекциям и лобэктомиям следует прибегать только в тех случаях, когда длительное сдавление сосудов и бронхов легкого гамартохондромой вызвало вторичные изменения (бронхоэктазы, пневмосклероз) или когда операция вылущивания технически не выполнима.

При внутрибронхиальных гамартохондромах показаны пластические операции — иссечение участка бронха вместе с опухолью с последующей пластикой, бронхотомия и удаление опухоли. В последнее время разраба­тываются операции резекции стенки бронха с замещением дефекта син­тетическими заплатками.

При невозможности произвести пластическую операцию, а также в случаях развития вторичных изменений периферичнее гамартохондромы производят резекцию соответствующей части легкого (сегмента, доли или даже легкого). Операция абсолютно показана в случаях осложненного течения заболевания (кровотечения, вторичные нагноения, ателектаз легочной ткани и т. п.), а также если невозможно исключить злокачест­венное новообразование.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова