Экстренная медицина

Первичный туберкулезный комплекс возникает при первичном заражении. Обычно встречается в детском возрасте, гораздо реже у взрослых. Начина­ется с развития пневмонического фокуса в легких с быстрым вовлечением лимфатических путей и регионарных лимфатических узлов корня легкого.. В последних возникают казеозные изменения. Характерной, таким обра­зом, является биполярность поражения: изменения в легочной ткани и изменения в регионарных лимфатических узлах корня легкого.

Симптоматология и клиника. Течение острое и подострое. Характерных клинических симптомов не имеется, что дает повод для неправильной диагностики гриппа, пневмонии и т. д. Над пораженной легочной тканью — обычные для пневмонии физикальные изменения.

Ускоренная РОЭ. Температура может быть фебрильной и малой субфебрильной. В мокроте или промывных водах бронхов туберкулезные микобактерии определяются редко.

Диагноз первичного туберкулезного комплекса. Основанием для дифференциального диагноза являют­ся пышные туберкулиновые пробы и данные рентгенологического иссле­дования (биполярность изменений).

В начальном периоде изменения лимфатических узлов могут еще не определяться. Тогда в легочной ткани отмечается затенение, обычно ок­руглой формы, мало интенсивное. В дальнейшем интенсивность тени на­растает, форма ее становится треугольной или грушевидной с явной «до­рожкой» (лимфангит), ведущей к корню. Вторая тень располагается в корне легкого соответственно регионарным лимфатическим узлам: корень лег­кого увеличен, неструктурен, а граница его имеет округлые очертания.

Лечение первичного туберкулезного комплекса. Активную антибактериальную терапию следует начи­нать (для детей проводить весь курс) в стационаре и продолжать на про­тяжении 1—1,5 лет. Вначале применяются все три препарата первого ряда: стрептомицин, фтивазид (или тубазид) и ПАСК. В дальнейшем (через 3 месяца, а при непереносимости какого-либо препарата и раньше) схема лечения может быть изменена в зависимости от течения процесса, а также при развитии лекарственной устойчивости туберкулезных мико-бактерий (если последние обнаруживаются). При амбулаторном лечении обязателен гигиено-диетический режим. Первичный комплекс становится объектом хирургического лечения при осложненном его течении либо при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии. Возможно сдавление бронхов хазеозными лимфатическими узлами с развитием бронхиального стеноза и образованием ателектаза. Может произойти прорыв казеозного узла в просвет бронха с образованием фистулы. Наблюдаются также слу­чаи формирования казеомы на месте пневмонического очага. Возможен распад фокуса первичной пневмонии с образованием каверн. Иногда пнев­монический очаг, подвергаясь казеозу и частичному обызвествлению, остается прогрессирующим и активным. В этих случаях операция заклю­чается в удалении пораженного участка легкого и казеозно измененных лимфатических узлов. Объем резекции легочной ткани зависит от распро­страненности процесса. Чаще требуется сегментарная резекция, которая эффективна в 95% случаев. Необходимость в удалении целого легкого воз­никает редко: при тотальном бронхогенном обсеменении в связи с про­рывом казеоза из лимфатического узла в бронх или при прогрессировании пневмонии с множественными кавернами. Эта операция эффективна в 80— 85% случаев.

Распространенный двусторонний процесс является противопоказанием к хирургическому лечению. При двустороннем поражении, ограниченном пределами не более доли легкого с каждой стороны, может быть применена последовательная или одномоментная частичная двусторонняя резекция легких, дающая эффект у 90% оперированных.

После операции больные должны продолжать лечение антибактериаль­ными препаратами в условиях стационара или санатория не менее полу­года. В дальнейшем в течение 2 лет весной и осенью проводят противорецидивные курсы антибактериальной терапии двумя препаратами. Выбор препаратов определяется переносимостью и простотой примене­ния (поскольку лечение проводится амбулаторно). Обычно для этой цели наиболее пригодны препараты ГИНК и ПАСК или этоксид.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова