Экстренная медицина

Гематогенный диссеминированный туберкулез легких может встречаться при первичном и при вторичном туберкулезе. Характеризуется появлением туберкулезных очагов по ходу сосудистых ветвей, распола­гающихся, как правило, симметрично в обоих легких. Вызывает разра­стание интерстициальной ткани и развитие вторичной эмфиземы. При распаде возникают тонкостенные каверны, располагающиеся в малоиз­мененной легочной ткани («штампованные» каверны). Возможны гемато­генные метастазы в другие органы.

Симптоматология и клиника. Течение подострое и хро­ническое. Разнообразные патоморфологические изменения лишают кли­ническую картину характерных черт. Процесс может трактоваться как грипп, бронхит, пневмония, ревматизм и т. п. Нередкое вовлечение плев­ры обусловливает рецидивирующие сухие или экссудативные плевриты. Возможно также бессимптомное течение.

При хроническом гематогенном диссеминированном туберкулезе кли­нически отмечаются одышка, цианоз, в далеко зашедших случаях разви­вается легочно-сердечная недостаточность. Если больной обращается к врачу на этой стадии, то приходится исключать хронический бронхит, эмфизему, сердечно-сосудистые заболевания.

На ранних стадиях процесса физикальные данные могут быть скуд­ными: неопределенные участки укорочения перкуторного звука, изменен­ное дыхание, возможно выслушивание влажных хрипов после покашли­вания. При наличии плеврита отмечается соответствующая симптоматика (шум трения плевры, перкуторная тупость). При хронических формах перкуссия выявляет коробочный звук, а при аускультации определяются множественные катаральные явления в виде сухих и мелкокалиберных влажных хрипов.

Микобактерий туберкулеза, как правило, обнаруживаются в мокроте только при появлении распада легочной ткани.

Диагностика основывается на рентгенологическом исследо­вании, выявляющем в свежих случаях множественные двусторонние оча­ги с симметричным расположением, распространенные по всем полям или ограниченные только верхними отделами легких. Местами очаги сливаются в конгломераты. Размеры очагов и их плотность различны. Иногда отме­чается наличие «штампованных» каверн. При хронических формах опреде­ляются «сеточка» уплотненного интерстиция и эмфизема, подтянутые кверху и несколько оттянутые от середины корни легких (вследствие фиб­розных изменений) и почти вертикально свисающие книзу от них сосуды (рисунок «плакучей ивы» или «падающего дождя»),

Лечение. Антибактериальная терапия является основным мето­дом. Применяется как при свежих формах, так и при обострениях хрони­ческого процесса. В свежевыявленных случаях назначают три основных препарата (стрептомицин, ПАСК, ГИНК) в течение 2 месяцев, а при нали­чии каверны — 4 месяцев. В дальнейшем лечение продолжают двумя пре­паратами (ГИНК и ПАСК) в среднем 10—12 месяцев и более до рассасы­вания воспалительных изменений и закрытия каверны. Лечение следует начинать в стационаре или санатории, а через 8—12 месяцев можно про­должить его амбулаторно.

При обострениях хронического, ранее леченного гематогенного диссеминированного туберкулеза препараты первого ряда применяют в тех случаях, когда к ним не имеется установленной или предположительной устойчивости туберкулезных микобактерий (на основании применения в прошлом многократно либо в больших количествах, или в связи с отсут­ствием клинического эффекта). В противном случае применяют препараты второго ряда. Лечение проводят длительно — год и более.

Необходимость в хирургическом лечении гематогенного диссеминированного туберкулеза может возникнуть в тех случаях, когда процесс переходит в кавернозную форму. Если процесс не имеет распространенного характера (не более доли легкого с каждой стороны), можно удалить по­раженную легочную ткань (если каверны имеются с двух сторон, то воз­можна двусторонняя резекция — одномоментная или последовательная). Однако, учитывая диссеминированный характер процесса и несовершен­ство рентгеновских методов, можно ожидать, что во время операции бу­дут обнаружены не выявленные рентгенологически очаги в легочной ткани, не подлежащей удалению. Кроме того, частое вовлечение в про­цесс плевры при гематогенном диссеминированном туберкулезе увеличи­вает риск осложнений после резекции легкого. В связи с этим при данной форме туберкулеза легких следует по возможности предпочесть коллабирующие операции — торакопластику, экстраплевральный пневмолиз, а если каверна имеет большие размеры или предполагается неэффектив­ность коллабирующих вмешательств (поражение бронхов), то каверното­мию. Последняя может быть выполнена и при старых распространенных хронических гематогенных диссеминированных процессах без выражен­ных явлений легочно-сердечной недостаточности, так как эта операция не предъявляет особых требований к легочной и сердечно-сосудистой функции.

После операции антибактериальную терапию Продолжают не менее полугода, причем 3—4 месяца ее следует проводить в стационаре и сана­тории, а затем можно продолжать амбулаторно. После торакопластики для стабилизации коллапса обязательно тугое бинтование на протяжении 4—6 недель.

Выбор препаратов в послеоперационном периоде зависит от переноси­мости и лекарственной устойчивости. Обязательно сочетанное применение двух или трех антибактериальных препаратов.

В последующие 2 года проводят противорецидивные курсы антибакте­риальной терапии.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова