Гематогенный диссеминированный туберкулез легких |
Клиническая хирургия - Заболевания легких и плевры |
Гематогенный диссеминированный туберкулез легких может встречаться при первичном и при вторичном туберкулезе. Характеризуется появлением туберкулезных очагов по ходу сосудистых ветвей, располагающихся, как правило, симметрично в обоих легких. Вызывает разрастание интерстициальной ткани и развитие вторичной эмфиземы. При распаде возникают тонкостенные каверны, располагающиеся в малоизмененной легочной ткани («штампованные» каверны). Возможны гематогенные метастазы в другие органы. Симптоматология и клиника. Течение подострое и хроническое. Разнообразные патоморфологические изменения лишают клиническую картину характерных черт. Процесс может трактоваться как грипп, бронхит, пневмония, ревматизм и т. п. Нередкое вовлечение плевры обусловливает рецидивирующие сухие или экссудативные плевриты. Возможно также бессимптомное течение. При хроническом гематогенном диссеминированном туберкулезе клинически отмечаются одышка, цианоз, в далеко зашедших случаях развивается легочно-сердечная недостаточность. Если больной обращается к врачу на этой стадии, то приходится исключать хронический бронхит, эмфизему, сердечно-сосудистые заболевания. На ранних стадиях процесса физикальные данные могут быть скудными: неопределенные участки укорочения перкуторного звука, измененное дыхание, возможно выслушивание влажных хрипов после покашливания. При наличии плеврита отмечается соответствующая симптоматика (шум трения плевры, перкуторная тупость). При хронических формах перкуссия выявляет коробочный звук, а при аускультации определяются множественные катаральные явления в виде сухих и мелкокалиберных влажных хрипов.
Микобактерий туберкулеза, как правило, обнаруживаются в мокроте только при появлении распада легочной ткани. Диагностика основывается на рентгенологическом исследовании, выявляющем в свежих случаях множественные двусторонние очаги с симметричным расположением, распространенные по всем полям или ограниченные только верхними отделами легких. Местами очаги сливаются в конгломераты. Размеры очагов и их плотность различны. Иногда отмечается наличие «штампованных» каверн. При хронических формах определяются «сеточка» уплотненного интерстиция и эмфизема, подтянутые кверху и несколько оттянутые от середины корни легких (вследствие фиброзных изменений) и почти вертикально свисающие книзу от них сосуды (рисунок «плакучей ивы» или «падающего дождя»), Лечение. Антибактериальная терапия является основным методом. Применяется как при свежих формах, так и при обострениях хронического процесса. В свежевыявленных случаях назначают три основных препарата (стрептомицин, ПАСК, ГИНК) в течение 2 месяцев, а при наличии каверны — 4 месяцев. В дальнейшем лечение продолжают двумя препаратами (ГИНК и ПАСК) в среднем 10—12 месяцев и более до рассасывания воспалительных изменений и закрытия каверны. Лечение следует начинать в стационаре или санатории, а через 8—12 месяцев можно продолжить его амбулаторно. При обострениях хронического, ранее леченного гематогенного диссеминированного туберкулеза препараты первого ряда применяют в тех случаях, когда к ним не имеется установленной или предположительной устойчивости туберкулезных микобактерий (на основании применения в прошлом многократно либо в больших количествах, или в связи с отсутствием клинического эффекта). В противном случае применяют препараты второго ряда. Лечение проводят длительно — год и более. Необходимость в хирургическом лечении гематогенного диссеминированного туберкулеза может возникнуть в тех случаях, когда процесс переходит в кавернозную форму. Если процесс не имеет распространенного характера (не более доли легкого с каждой стороны), можно удалить пораженную легочную ткань (если каверны имеются с двух сторон, то возможна двусторонняя резекция — одномоментная или последовательная). Однако, учитывая диссеминированный характер процесса и несовершенство рентгеновских методов, можно ожидать, что во время операции будут обнаружены не выявленные рентгенологически очаги в легочной ткани, не подлежащей удалению. Кроме того, частое вовлечение в процесс плевры при гематогенном диссеминированном туберкулезе увеличивает риск осложнений после резекции легкого. В связи с этим при данной форме туберкулеза легких следует по возможности предпочесть коллабирующие операции — торакопластику, экстраплевральный пневмолиз, а если каверна имеет большие размеры или предполагается неэффективность коллабирующих вмешательств (поражение бронхов), то кавернотомию. Последняя может быть выполнена и при старых распространенных хронических гематогенных диссеминированных процессах без выраженных явлений легочно-сердечной недостаточности, так как эта операция не предъявляет особых требований к легочной и сердечно-сосудистой функции. После операции антибактериальную терапию Продолжают не менее полугода, причем 3—4 месяца ее следует проводить в стационаре и санатории, а затем можно продолжать амбулаторно. После торакопластики для стабилизации коллапса обязательно тугое бинтование на протяжении 4—6 недель. Выбор препаратов в послеоперационном периоде зависит от переносимости и лекарственной устойчивости. Обязательно сочетанное применение двух или трех антибактериальных препаратов. В последующие 2 года проводят противорецидивные курсы антибактериальной терапии.
Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами