Туберкулома (казеома) легких |
Клиническая хирургия - Заболевания легких и плевры |
Туберкулома (казеома) является своеобразной формой туберкулеза, в рентгеновском изображении имеющей сходство с опухолью, чем и обусловлено ее название. Представляет собой округлое инкапсулированное образование аморфного казеоза в легких, чаще единичное, реже множественное, различных размеров (от 2 до 8 см в диаметре). Туберкуломы легких возникают как в период первичного, так и вторичного туберкулеза. Они могут развиваться из различных форм легочного туберкулеза: из очага или группы очагов (путем их роста и слияния), из инфильтрата при его уплотнении или казеозном перерождении, из казеозно-пневмонических фокусов путем их инкапсуляции. Различают три типа туберкулом: 1) инфильтративно-пневмонический, представляющий собой стойкий очаг туберкулезной пневмонии с участками казеоза и наклонностью к продуктивной реакции; 2) истинную казеому — инкапсулированный участок тотального казеоза; 3) заполненную каверну, в полости которой содержится масса, включающая казеоз, слизь и свернувшуюся лимфу. Туберкуломы первого типа характеризуются обычно клинически выраженным началом, так как они развиваются из инфильтрата.
Казеомы, развивающиеся из казеозно-пневмонических фокусов, имеют острое начало, характерное для казеозной пневмонии. Если же источником их является очаговый процесс, то рост казеозного очага, как правило, происходит без выраженных клинических проявлений, и такая казеома обычно обнаруживается случайно. Заполненные каверны в основе имеют кавернозный туберкулез и соответствующую ему клинику. Уже сформировавшиеся туберкуломы (казеомы) легкого могут длительно протекать латентно без клинических проявлений. Только в редких случаях возникают жалобы на общее недомогание, потливость, боль в боку. Иногда отмечается нестойкая малая субфебрильная температура. У подавляющего большинства больных обнаруживаются гиперергические туберкулиновые реакции. Картина крови чаще нормальная, но в части случаев возможны ускорение РОЭ, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются в промывных водах бронхов лишь у части больных. Перкуссией и аускультацией выявляются только туберкуломы больших размеров, расположенные кортикально, над которыми определяются некоторое укорочение перкуторного звука и измененное дыхание, иногда шум трения плевры. Обострение туберкуломы (казеомы) заключается в прорыве капсулы, возникновении перифокальной реакции и увеличении размеров туберкуломы, а также в расплавлении казеоза, появлении полости распада с прорывом казеозных масс в бронх и нередко бронхогенной диссеминациен процесса. Симптоматология и клиника. Клинически обострение характеризуется температурной реакцией, кашлем с выделением мокроты, ночной потливостью. Нередко возникает кровохарканье в связи с воспалением и казеозным некрозом сосудов капсулы туберкуломы (казеомы). В крови отмечаются ускоренная РОЭ и выраженный левый сдвиг лейкоцитарной формулы. В мокроте начинают определяться микобактерии туберкулеза. При аускультации над туберкуломой (казеомой) становятся слышны мелкопузырчатые хрипы, особенно при покашливании. В связи с бессимптомным во многих случаях течением диагноз туберкуломы (казеомы) в латентном периоде основывается лишь на рентгенологических данных. Дифференциальный диагноз часто является затруднительным, так как имеется много патологических образований, которые отображаются на рентгенограммах легких в виде округлых теней. К ним относятся доброкачественные и злокачественные новообразования и их метастазы, кисты, гуммы, паразитарные и грибковые заболевания, инфаркты легкого, туберкулезные инфильтраты, аневризмы легочных сосудов, ателектазы и т. д. Туберкулома (казеома) рентгенологически представляет собой интенсивную тень округлой формы, резко отграниченную от окружающей легочной ткани, имеющую гладкие или бугристые очертания. Тень не всегда гомогенная, иногда с мелкими просветлениями, нередко с включениями извести. Известь изредка может располагаться в виде концентрических слоев, отмечая этапы характерного для казеом аппозиционного роста. Диагностика облегчается при наличии в окружности туберкуломы (казеомы) теней туберкулезных очажков, рубцов, петрификатов. При под-плевральном расположении туберкуломы (казеомы) характерны изменения со стороны прилежащей плевры в виде ее утолщения и плевропульмональных рубцов. При обострении граница туберкуломы (казеомы) становится размытой, тень ее окружается облаком перифокального воспаления и становится менее гомогенной. На серии рентгенограмм при динамическом наблюдении можно увидеть постепенное увеличение туберкуломы (казеомы), ее аппозиционный рост в результате таких вспышек. Нередко при обострении перифокальное воспаление сочетается с распадом туберкуломы (казеомы). Полость распада, как правило, локализуется эксцентрично и имеет серповидную или щелевидную форму с бухтообразными углублениями. Нередко в полости видны кальцинаты или секвестры казеоза. Оформленной стенки полость не имеет и представляется в виде просвета в тени туберкуломы (казеомы). В части случаев вблизи туберкуломы (казеомы) или в отдалении от нее определяются очаговые тени брон-хогенных метастазов в легочной ткани. Как правило, при кавернизации туберкуломы (казеомы) на рентгенограммах начинает определяться ее связь с корнем в виде отводящей дорожки перибронхиального лимфангита. Лечение. Антибактериальной терапии туберкуломы (казеомы) не поддаются, так как в казеоз, лишенный сосудов, антибактериальные препараты не проникают. В то же время установлено, что туберкуломы (казеомы) размером более 2 см рано или поздно подвергаются кавернизации с реальной угрозой распространения процесса по бронхам. Известно также, что в туберкуломах (казеомах) содержатся, как правило, высоковирулентные микобактерии туберкулеза. Поэтому туберкуломы (казеомы), диаметр которых превышает 2 см, являются показанием к частичной резекции легкого. Резекция показана также при туберкуломах (казеомах) меньшего размера, но с уже имеющимся распадом или с наклонностью к частым обострениям. Если при рентгенологически латентной туберкуломе (казеоме) небольших размеров (менее 2 см) наблюдаются постоянные явления выраженной интоксикации, это свидетельствует об активности туберкуломы (казеомы) и также служит показанием к операции. Объем резекции зависит от размеров и характера туберкуломы (казеомы), а также от наличия бронхогенных метастазов. При периферически расположенных туберкуломах (казеомах) без распада небольшого (до 2 см) размера производится клиновидная резекция. При туберкуломах (казеомах) свыше 2 см в диаметре (с распадом или без него) показана сегментарная резекция. Крупные туберкуломы (казеомы) размером свыше 4 см с распадом и бронхогенными метастазами в соседних участках легочной ткани требуют резекции большего объема (два сегмента, доля легкого). У 90— 95% больных операция приводит к клиническому излечению. Предоперационная антибактериальная терапия предпринимается в тех, случаях, когда имеется необходимость в ликвидации явлений обострения и интоксикации. Выбор препаратов зависит от ранее проводившегося лечения, предполагаемой или установленной лекарственной устойчивости и переносимости. Правилом остается комбинированное применение антибактериальных препаратов. Длительность подготовки определяется благоприятной тенденцией процесса (рассасывание перифокального воспаления и бронхогенных очагов, ликвидация явлений интоксикации) и измеряется обычно 3—4, иногда 6 месяцами. При установленной раньше этого срока неэффективности антибактериальной терапии больной должен быть оперирован. После операции антибактериальная терапия проводится не менее полугода с последующими противорецидивными курсами по общему правилу. Экономная резекция легочной ткани и туберкуломах (казеомах) является высокоэффективной, практически безопасной и должна быть признана основным методом лечения этой формы туберкулеза. Имеющие место редкие случаи ошибочной диагностики не могут служить основанием для отказа от этого метода, так как приводят к тому, что вместо туберкуломы удаляются, как правило, такие патологические образования, как опухоли, кисты и др., при которых также показана резекция.
Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами