Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Туберкулома (казеома) легких
Клиническая хирургия - Заболевания легких и плевры

Туберкулома (казеома) является своеобразной формой туберкулеза, в рентгеновском изображении имеющей сходство с опухолью, чем и обусловлено ее название. Представ­ляет собой округлое инкапсулированное образование аморфного казеоза в легких, чаще единичное, реже множественное, различных размеров (от 2 до 8 см в диаметре).

Туберкуломы легких возникают как в период первичного, так и вто­ричного туберкулеза. Они могут развиваться из различных форм легочного туберкулеза: из очага или группы очагов (путем их роста и слияния), из инфильтрата при его уплотнении или казеозном перерождении, из казеозно-пневмонических фокусов путем их инкапсуляции.

Различают три типа туберкулом: 1) инфильтративно-пневмонический, представляющий собой стойкий очаг туберкулезной пневмонии с участ­ками казеоза и наклонностью к продуктивной реакции; 2) истинную казеому — инкапсулированный участок тотального казеоза; 3) заполненную каверну, в полости которой содержится масса, включающая казеоз, слизь и свернувшуюся лимфу. Туберкуломы первого типа характеризуются обыч­но клинически выраженным началом, так как они развиваются из ин­фильтрата.

Казеомы, развивающиеся из казеозно-пневмонических фокусов, име­ют острое начало, характерное для казеозной пневмонии. Если же источ­ником их является очаговый процесс, то рост казеозного очага, как пра­вило, происходит без выраженных клинических проявлений, и такая ка­зеома обычно обнаруживается случайно. Заполненные каверны в основе имеют кавернозный туберкулез и соответствующую ему клинику. Уже сформировавшиеся туберкуломы (казеомы) легкого могут длительно протекать латентно без клинических проявлений. Только в редких слу­чаях возникают жалобы на общее недомогание, потливость, боль в боку. Иногда отмечается нестойкая малая субфебрильная температура. У подав­ляющего большинства больных обнаруживаются гиперергические туберкулиновые реакции. Картина крови чаще нормальная, но в части случаев возможны ускорение РОЭ, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы вле­во. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются в промывных водах бронхов лишь у части больных. Перкуссией и аускультацией выявляются только туберкуломы больших размеров, расположенные кортикально, над которыми определяются некоторое укорочение перкуторного звука и измененное дыхание, иногда шум трения плевры.

Обострение туберкуломы (казеомы) заключается в прорыве капсулы, возникновении перифокальной реакции и увеличении размеров туберку­ломы, а также в расплавлении казеоза, появлении полости распада с про­рывом казеозных масс в бронх и нередко бронхогенной диссеминациен процесса.

Симптоматология и клиника. Клинически обострение характеризуется температурной реакцией, кашлем с выделением мокроты, ночной потливостью. Нередко возникает кровохарканье в связи с воспа­лением и казеозным некрозом сосудов капсулы туберкуломы (казеомы). В крови отмечаются ускоренная РОЭ и выраженный левый сдвиг лейко­цитарной формулы. В мокроте начинают определяться микобактерии ту­беркулеза. При аускультации над туберкуломой (казеомой) становятся слышны мелкопузырчатые хрипы, особенно при покашливании.

В связи с бессимптомным во многих случаях течением диагноз тубер­куломы (казеомы) в латентном периоде основывается лишь на рентгено­логических данных. Дифференциальный диагноз часто является затруд­нительным, так как имеется много патологических образований, которые отображаются на рентгенограммах легких в виде округлых теней. К ним относятся доброкачественные и злокачественные новообразования и их метастазы, кисты, гуммы, паразитарные и грибковые заболевания, ин­фаркты легкого, туберкулезные инфильтраты, аневризмы легочных со­судов, ателектазы и т. д.

Туберкулома (казеома) рентгенологически представляет собой интен­сивную тень округлой формы, резко отграниченную от окружающей ле­гочной ткани, имеющую гладкие или бугристые очертания. Тень не всегда гомогенная, иногда с мелкими просветлениями, нередко с включениями извести. Известь изредка может располагаться в виде концентрических слоев, отмечая этапы характерного для казеом аппозиционного роста. Диагностика облегчается при наличии в окружности туберкуломы (ка­зеомы) теней туберкулезных очажков, рубцов, петрификатов. При под-плевральном расположении туберкуломы (казеомы) характерны измене­ния со стороны прилежащей плевры в виде ее утолщения и плевропульмональных рубцов.

При обострении граница туберкуломы (казеомы) становится размытой, тень ее окружается облаком перифокального воспаления и становится менее гомогенной. На серии рентгенограмм при динамическом наблюде­нии можно увидеть постепенное увеличение туберкуломы (казеомы), ее аппозиционный рост в результате таких вспышек.

Нередко при обострении перифокальное воспаление сочетается с распа­дом туберкуломы (казеомы). Полость распада, как правило, локализуется эксцентрично и имеет серповидную или щелевидную форму с бухтообразными углублениями. Нередко в полости видны кальцинаты или секвестры казеоза. Оформленной стенки полость не имеет и представляется в виде просвета в тени туберкуломы (казеомы). В части случаев вблизи туберку­ломы (казеомы) или в отдалении от нее определяются очаговые тени брон-хогенных метастазов в легочной ткани.

Как правило, при кавернизации туберкуломы (казеомы) на рентгено­граммах начинает определяться ее связь с корнем в виде отводящей до­рожки перибронхиального лимфангита.

Лечение. Антибактериальной терапии туберкуломы (казеомы) не поддаются, так как в казеоз, лишенный сосудов, антибактериальные пре­параты не проникают. В то же время установлено, что туберкуломы (казеомы) размером более 2 см рано или поздно подвергаются кавернизации с реальной угрозой распространения процесса по бронхам. Известно так­же, что в туберкуломах (казеомах) содержатся, как правило, высоковиру­лентные микобактерии туберкулеза. Поэтому туберкуломы (казеомы), диаметр которых превышает 2 см, являются показанием к частичной ре­зекции легкого. Резекция показана также при туберкуломах (казеомах) меньшего размера, но с уже имеющимся распадом или с наклонностью к частым обострениям. Если при рентгенологически латентной туберкуломе (казеоме) небольших размеров (менее 2 см) наблюдаются постоянные явления выраженной интоксикации, это свидетельствует об активности туберкуломы (казеомы) и также служит показанием к операции.

Объем резекции зависит от размеров и характера туберкуломы (казео­мы), а также от наличия бронхогенных метастазов. При периферически расположенных туберкуломах (казеомах) без распада небольшого (до 2 см) размера производится клиновидная резекция. При туберкуломах (казеомах) свыше 2 см в диаметре (с распадом или без него) показана сегментарная резекция. Крупные туберкуломы (казеомы) размером свыше 4 см с распа­дом и бронхогенными метастазами в соседних участках легочной ткани требуют резекции большего объема (два сегмента, доля легкого). У 90— 95% больных операция приводит к клиническому излечению.

Предоперационная антибактериальная терапия предпринимается в тех, случаях, когда имеется необходимость в ликвидации явлений обо­стрения и интоксикации. Выбор препаратов зависит от ранее проводив­шегося лечения, предполагаемой или установленной лекарственной устой­чивости и переносимости. Правилом остается комбинированное применение антибактериальных препаратов. Длительность подготовки определяется благоприятной тенденцией процесса (рассасывание перифокального вос­паления и бронхогенных очагов, ликвидация явлений интоксикации) и измеряется обычно 3—4, иногда 6 месяцами. При установленной раньше этого срока неэффективности антибактериальной терапии больной должен быть оперирован.

После операции антибактериальная терапия проводится не менее по­лугода с последующими противорецидивными курсами по общему пра­вилу.

Экономная резекция легочной ткани и туберкуломах (казеомах) яв­ляется высокоэффективной, практически безопасной и должна быть приз­нана основным методом лечения этой формы туберкулеза.

Имеющие место редкие случаи ошибочной диагностики не могут слу­жить основанием для отказа от этого метода, так как приводят к тому, что вместо туберкуломы удаляются, как правило, такие патологические образования, как опухоли, кисты и др., при которых также показана резекция.

 

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами