Экстренная медицина

Кавернозный туберкулез развивается в тех случаях, когда прогрессирование других форм тубер­кулеза (первичный комплекс, очаговый, инфильтративный, гематогенный диссеминированный туберкулез) приводит к формированию каверны, т. е. стойкой полости распада легочной ткани.

Появление каверны изменяет качественную характеристику тубер­кулезного процесса в неблагоприятную сторону. Создаются предпосылки для возникновения бронхогенного заноса инфицированной мокроты из полости через дренирующий бронх в здоровые отделы легочной ткани. Заживление каверны связано с известными трудностями, так как эластиче­ская тяга легкого или воспалительное уплотнение в ее окружности под­держивают постоянство полости в легком, как и наличие воздуха, посту­пающего в нее под давлением через дренирующий бронх при глубоких вдохах и кашле. Носитель каверны постоянно выделяет с мокротой ту­беркулезные микобактерии.

Симптоматология и клиника. Возникновение распада легочной ткани может не вызвать существенных изменений в клиниче­ской картине, особенно если оно происходит на фоне выраженной симпто­матики (казеозная пневмония, остро и подостро текущий инфильтратив­ный и гематогенный диссеминированный туберкулез, вспышка очагового туберкулеза). В других случаях появление полости знаменуется выражен­ными симптомами интоксикации, высокой температурой, кашлем с выде­лением более или менее значительного количества мокроты, иногда кровохарканьем, изменением картины крови [распад туберкуломы (казеомы), скрыто протекающий очаговый туберкулез]. Но иногда образование ка­верны может протекать бессимптомно, как и предшествующий ей инфильтративный или очаговый процесс, и тогда сформировавшаяся каверна в легком обнаруживается случайно при рентгенологическом обследовании. Это так называемый инаперцептно текущий туберкулез.

Рентгенологически при кавернозном туберкулезе обнаруживается просветление округлой формы, имеющее четкую границу, располагающееся среди очаговых теней, в центре тени инфильтрата либо в пределах кап­сулы бывшей туберкуломы (казеомы) в зависимости от того, какая форма туберкулеза предшествовала появлению каверны. Изредка каверна опре­деляется изолированно, на чистом легочном поле, без наличия в легких других изменений туберкулезного характера. Это бывает при полном выкрашивании казеоза из изолированной туберкуломы (казеомы) или при то­тальном распаде изолированного инфильтрата. В ряде случаев обнаружи­ваются неправильной формы мягкие очаги бронхогенного обсеменения вблизи каверны или в других участках легких.

В полости может находиться жидкое содержимое, образующее гори­зонтальный уровень под слоем воздуха, что связано с недостаточным дре­нированием из-за нарушения проходимости отводящего бронха или с чрезмерной продукцией гноя специфическими грануляциями в стенке каверны.

Лечение проводится антибактериальными препаратами в стацио­наре или санатории: вначале тремя на протяжении 4 месяцев, затем дву­мя до заживления каверны (год и более). Длительность лечения находится в прямой зависимости от динамики каверны. При отсутствии тенденции К ее уменьшению на протяжении первых 3—4 месяцев антибактериальной терапии показано хирургическое лечение. Показания к этому методу мо­гут возникнуть и по истечении указанного срока, если на каком-либо этапе лечения благоприятная динамика прекращается и каверна сохраняет стабильные размеры или начинает увеличиваться. Неотложные показания к операции возникают при легочном кровотечении, даже если оно появ­ляется в течение эффективной антибактериальной терапии.

Выбор операции зависит от характера изменений в легких, на фоне которых развился кавернозный туберкулез, и от общего состояния боль­ного. Наиболее перспективным методом является частичная резекция лег­кого (90—95% клинического излечения), которая показана при изоли­рованных кавернах. При небольшой, периферически расположенной каверне применяется клиновидная резекция. Изолированная каверна, рас­полагающаяся в одном—двух сегментах, является показанием к сегментарной резекции. При изолированных кавернах в разных сегментах одного легкого можно удалить по одному сегменту из разных долей, а при аналогичном двустороннем процессе производится двусторонняя сегментарная резекция — одномоментная или последовательная. Большая изолиро­ванная каверна, поликаверноз одной доли, аналогичное двустороннее поражение (одной доли каждого легкого), каверна с бронхогенным обсе­менением в пределах доли служат показанием к лобэктомии, эффектив­ность которой достигает 90%.

При кавернозном туберкулезе одного легкого с обширным бронхогенным обсеменением с той же стороны, а также при поликавернозе одного легкого показана пневмонэктомия. Эта операция дает хорошие результа­ты у 75—80% больных.

Резекция является единственным возможным методом лечения при сте­нозе бронхов пораженных отделов легкого.

При обширной резекции легких (билобэктомия, удаление более трех сегментов слева), а также при оставлении очагов в неудаляемых во время частичной резекции отделах легкого показана одномоментная корриги­рующая торакопластика (резекция двух — трех верхних ребер) для умень­шения объема пострезекционной плевральной полости.

Если резекция противопоказана вследствие ограничения функции ды­хания или в силу отсутствия анатомического ограничения процесса (ге­матогенный диссеминированный туберкулез легких), при кавернозном туберкулезе можно применить операцию экстраплеврального пневмолиза или торакопластики. Эти коллапсохирургические вмешательства эффек­тивны в 80—90% случаев. При наличии изолированной большой или ги­гантской каверны показано ее дренирование по Мональди как предва­рительный этап перед торакопластикой, позволяющий уменьшить ее объем.

Антибактериальная терапия после операции проводится по общим правилам.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова