Экстренная медицина

Экссудативный серозный плеврит начинается ост­ро или подостро с повышением температуры. В начале заболевания име­ются боли (экссудативному плевриту может предшествовать сухой), ко­торые уменьшаются по мере накопления экссудата. Больного беспокоит сухой кашель. При значительном выпоте возникают одышка и цианоз, тем больше выраженные, чем сильнее сдавливается легкое экссудатом.

При большом накоплении жидкости в плевральной полости органы средо­стения смещаются в противоположную сторону, а состояние больного может стать угрожающим. Кровь реагирует ускоренной РОЭ и нейтрофильным сдвигом влево. Реакция на туберкулин, как правило, положительная. При осмотре отставание больной стороны грудной клетки при дыхании отмечается в тех случаях, когда имеется значительное накопление экссуда­та. Соответственно экссудату обнаруживаются тупость перкуторного зву­ка и резко ослабленное дыхание. Характерная линия Дамуазо опреде­ляется только в тех случаях, когда в плевральной полости до развития плеврита не было сращений. Такие сращения нередко имеют место при ле­гочном туберкулезе вследствие параспецифических или специфических изменений плевры и рецидивирующих сухих плевритов. При больших вы­потах определяется перкуторно смещение границы сердца в здоровую сторону и соответствующее аускультативное смещение его тонов.

При междолевом расположении экссудата и небольшом его количестве (междолевой плеврит) физикальные данные могут не выявить патологии.

Диагностика. При рентгенологическом обследовании диагноз экссудативного плеврита ставится на основании гомогенного затемнения, располагающегося в типичных случаях в нижнем отделе гемиторакса и четко отграниченного от легочной ткани линией Дамуазо. При большом накоплении экссудата затемнение может доходить до уровня ключицы или даже быть тотальным. Чем больше экссудата, тем сильнее выражено смещение тени органов средостения в .противоположную сторону, так что легочное поле на здоровой стороне представляется суженным.

При наличии сращений в плевральной полости плеврит может быть субтотальным (сращения в области верхушки и диафрагмы) с латеральным расположением экссудата или осумкованным, с расположением экссудата в тех отделах плевральной полости, которые остались свободными от сра­щений. Осумкованпые и особенно междолевые плевриты диагностируются на основании многоосевого рентгенологического исследования, так как они могут быть четко видны только в какой-либо одной проекции.

Диагностика дополняется исследованием экссудата, полученного при пункции плевральной полости. Серозный экссудат имеет соломенно-жел­тую окраску, содержит от 2,5 до 7°/00 белка. При исследовании клеточного состава в нем обычно преобладают лимфоциты. Большое количество нейтрофилов указывает на признаки нагноения. Микобактерии туберкулеза в серозном экссудате бактериоскопически обнаруживаются редко, чаще выявляются методами посева.

Дополнительные данные для диагностики может дать биопсия плевры. Материал получают при помощи пункции специальными иглами. В пунктате во многих случаях могут быть обнаружены специфические для ту­беркулеза изменения.

Лечение больных экссудативным туберкулезным плевритом (не постпневмотораксным) проводят тремя антибактериальными препаратами (стрептомицин, ГИНК, ПАСК) в сочетании с кортикостероидами (АКТГ по 10—20 единиц в сутки либо кортизон по 20—50 мг в сутки или преднизолон по 10—15 мг в день). Под влиянием гормональной терапии умень­шается воспалительная реакция плевры, и экссудат может рассосаться через 2—3 недели. Курс лечения гормональными препаратами длится 3—6 недель. Антибактериальную терапию следует продолжать 6—8 меся­цев (после 2 месяцев стрептомицин отменяют и лечение продолжают двумя препаратами).

В последующие 2 года, весной и осенью проводят профилактические курсы антибактериальной терапии фтивазидом и ПАСК с целью предупре­дить развитие активного туберкулеза легких. При серозном плеврите аспирации экссудата показаны при большом его накоплении.

Начало постпневмотораксного серозного панцирного плеврита обычно проходит для больного незаметно. Как правило, начало относится еще ко времени прекращения пневмоторакса, но тогда наличие остаточной поло­сти, если в ней даже есть жидкость, маскируется резко утолщенной плев­рой и расценивается как «плевральные наслоения». Плеврит может быть обнаружен только спустя несколько лет после прекращения эффективного пневмоторакса в связи с тем, что постепенно накапливающийся экссудат начинает вызывать болевые ощущения, чувство тяжести в боку и одышку.

Не всегда при этом отмечаются повышение температуры и изменения со стороны крови. При рентгенологическом обследовании экссудат никогда не бывает отграничен линией Дамуазо, так как плевральная полость в этих случаях всегда в какой-то мере заращена. Поэтому панцирный экссудативный плеврит чаще всего бывает осумкованным, иногда субтотальным.

Лечение начинается с частых герметических аспирации экссудата с це­лью создать разрежение в полости и по возможности добиться расправле­ния легкого. Аспирации поэтому производятся отсосами, снабженными манометром для обеспечения дозированного разрежения.

О необходимости прекращения аспирации врач судит по появлению у больного тянущей боли в боку. В результате такой аспирации экссудат может приобрести геморрагический характер, так как при создании раз­режения в полости травмируются сосуды грануляций, находящихся на ее стенках. Эти изменения, как правило, не имеют характера кровотечения, нарушающего состояние больного, поэтому не являются противопоказа­нием для дальнейшей аспирационной терапии.

После аспирации в плевральную полость вводят гидрокортизон (100— 150 мг) для уменьшения экссудации. Антибактериальные препараты (про­тивотуберкулезные и неспецифические) применяют только в тех случаях, когда в экссудате обнаружены микобактерии туберкулеза или другая мик­робная флора. Выбор препаратов зависит от характера флоры и ее ле­карственной чувствительности.

Общее противотуберкулезное лечение проводят при наличии инток­сикации. Выбор препаратов зависит от ранее проводившейся антибакте­риальной терапии. Если больной ранее не лечился, то ему назначают два препарата (ГИНК и ПАСК). Поскольку в этих случаях велика вероятность необходимости хирургического лечения, стрептомицин резервируют для послеоперационного периода как сильнодействующий препарат, применяю­щийся парентерально и обладающий широким спектром действия. У не­многочисленных больных, у которых утолщение плевры выражено нерезко, удается повторными частыми аспирациями добиться полного расправления легкого, ликвидации, таким образом, остаточной полости и следовательно, угрозы рецидива плеврита. В подавляющем большинстве случаев при ре­гулярном рентгенологическом контроле определяется постоянная оста­точная полость, заполненная экссудатом. Размеры ее могут уменьшиться после первых аспирации, но затем это уменьшение прекращается, и полость становится стационарной.

Вопрос об операции решается после двухмесячной аспирационной те­рапии. Если за этот период отмечается стойко удерживающаяся тенденция к прогрессивному уменьшению полости, аспирации следует продолжать. Если эта тенденция прекратилась или размеры полости вообще остаются постоянными, применяется хирургическое лечение.

В случаях, когда рубцовые изменения в плевре выражены нерезко и
не привели к заметной деформации грудной клетки и ограничению подвиж­ности диафрагмы, а экссудат стерилен, производится операция декортика­ции легкого — удаление измененной висцеральной плевры с целью дать возможность легкому расправиться и заполнить всю плевральную полость.

При далеко зашедшем панцирном плеврите, а также при нестерильности экссудата показана плеврэктомия — удаление всего плеврального мешка. При одновременном ограниченном поражении легкого обе операции могут сочетаться с одномоментной частичной резекцией легочной ткани. Эффек­тивность хирургического лечения достигает 95%.

Справочник по клинической хирургии,  под редакцией В.А. Сахарова